Begin van de behandeling (van de eerste episode)

Behandeling starten (eerste episode)

• vroegtijdige verwijzing
  • verwijs alle mensen die zich voor het eerst presenteren met psychotische symptomen in de eerstelijnsgezondheidszorg dringend door naar een lokale gemeenschapsgerichte secundaire geestelijke gezondheidszorg (vroegtijdige interventiediensten, crisisoplossing en thuisbehandelingsteam, of gemeenschapsgeestelijk gezondheidsteam). Kies het juiste team op basis van het stadium en de ernst van de ziekte en de lokale context.
    • Er moet een volledige beoordeling in de secundaire zorg worden uitgevoerd, inclusief beoordeling door een psychiater.
      • Er moet zo snel mogelijk een zorgplan geschreven worden voor de zorggebruiker. Stuur een kopie naar de verwijzende zorgverlener en de zorggebruiker.
      • In het zorgplan moet een crisisplan worden opgenomen, gebaseerd op een volledige risicobeoordeling.
        • De rol van de eerstelijns- en tweedelijnsgezondheidszorg moet worden vastgelegd in het crisisplan, inclusief de belangrijkste klinische contactpersonen in geval van nood of dreigende crisis.
• diensten voor vroegtijdige interventie
  • vroegtijdige behandeling
    • als een huisarts antipsychotische medicatie moet starten, moet hij ervaring hebben met de behandeling en het beheer van schizofrenie.

Voorheen was de medicamenteuze behandeling gebaseerd op typische antipsychotica:

• de medicamenteuze behandeling was uit de fenothiazine groep, bijvoorbeeld chloorpromazine gegeven in doses vanaf 25 mg t.d.s.; aangepast afhankelijk van de ernst en respons, tot een gebruikelijke onderhoudsdosis van 75mg tot 300mg per dag (maar tot 1g per dag kan nodig zijn bij psychoses). Als extra-pyramidale effecten optreden, kan een anti-parkinsonmedicijn worden gegeven, bijv. procyclidine Zodra de geestelijke toestand meer stabiel was (of vanaf het begin bij de minder gestoorde patiënten) waren kleinere doses orale neuroleptica geschikt. Er kunnen alternatieve fenothiazines zijn gebruikt, bijvoorbeeld
  • trifluoperazine - b.v. 5 mg per dag is ook minder sedatief dan chloorpromazine en wordt over het algemeen gebruikt voor bloemrijke hallucinaties en wanen die niet gepaard gaan met psychomotorische stoornissen
  • thioridazine - dit moet nu worden beperkt tot de tweedelijnsbehandeling van schizofrenie bij volwassenen (1) - dit vanwege de zeldzame maar ernstige cardiotoxiciteit (verlengd QT-interval, ventriculaire aritmieën)

NICE stelde in 2002 (2) dat atypische antipsychotica de voorkeur verdienen boven typische antipsychotica, maar doet die bewering niet meer (3)

• het gebruik van orale antipsychotica (3)
  • orale antipsychotische medicatie moet worden aangeboden aan mensen met nieuw gediagnosticeerde schizofrenie
  • Er moet informatie worden verstrekt over de voordelen en bijwerkingen van elk antipsychoticum en deze moeten met de gebruiker worden besproken.
  • de beslissing over welk antipsychoticum gebruikt gaat worden, dient samen met de zorgvrager en eventueel de mantelzorger genomen te worden.
    • Bij de beslissing over de meest geschikte medicatie moet rekening worden gehouden met de relatieve kans dat individuele antipsychotica extrapyramidale bijwerkingen (zoals akathisia), metabole bijwerkingen (zoals gewichtstoename) en andere bijwerkingen (waaronder onaangename subjectieve ervaringen) veroorzaken.
    • regelmatige gecombineerde antipsychotische medicatie dient niet gestart te worden, behalve voor korte periodes (bijvoorbeeld bij verandering van medicatie)
  • voor het starten van antipsychotica dient een elektrocardiogram (ECG) aangeboden te worden indien:
    • gespecificeerd in de samenvatting van de productkenmerken (SPC)
    • lichamelijk onderzoek specifiek cardiovasculair risico aantoont (zoals diagnose hoge bloeddruk)
    • er een persoonlijke voorgeschiedenis is van hart- en vaatziekten, of
    • de zorgvrager wordt opgenomen.
  • bij gebruik van antipsychotische medicatie de behandeling met antipsychotische medicatie beschouwen als een individueel therapeutisch proces:
    • noteer de indicaties, verwachte voordelen en risico's, en de verwachte tijd voor een verandering in symptomen en voor het optreden van bijwerkingen
    • begin met een dosis aan de onderkant van het toegestane bereik en titreer langzaam omhoog binnen het dosisbereik in het Britse Nationale Formularium (BNF) of SPC
    • redenen voor doseringen buiten het bereik zoals gespecificeerd in het BNF of SPC rechtvaardigen en vastleggen
    • gedurende de behandeling, maar vooral tijdens titratie, regelmatig en systematisch het volgende monitoren en vastleggen:
      • werkzaamheid, inclusief veranderingen in symptomen en gedrag
      • bijwerkingen van de behandeling, rekening houdend met overlap met sommige klinische kenmerken van schizofrenie
      • therapietrouw
      • lichamelijke gezondheid
    • de beweegredenen voor het voortzetten, veranderen of stoppen van medicatie en de effecten van dergelijke veranderingen moeten worden vastgelegd
    • voer een proef met de medicatie uit bij optimale dosering gedurende 4-6 weken
  • De arts moet ook met de zorgvrager en eventueel zijn/haar mantelzorger overleggen:
    • alle niet-voorgeschreven therapieën (inclusief aanvullende therapieën) die de zorgvrager wenst te gebruiken
    • alcohol, tabak, voorgeschreven en niet voorgeschreven medicatie en illegale drugs. Bespreek hun mogelijke interferentie met de effecten van voorgeschreven medicatie en psychologische behandelingen. Bespreek de veiligheid en werkzaamheid van niet-voorgeschreven therapieën.
  • NICE beveelt aan dat een arts geen laaddosis antipsychotische medicatie gebruikt ('snelle neuroleptisering').
  • de zorgvrager moet worden gewaarschuwd voor een mogelijke lichtgevoelige huidreactie bij chloorpromazine en adviseren om indien nodig zonnebrandcrème te gebruiken.
• psychologische interventies
  • cognitieve gedragstherapie (CGT) moet aan alle mensen met schizofrenie worden aangeboden.
    • kan worden gestart tijdens de acute fase of later, ook in een intramurale setting
  • gezinsinterventie moet worden aangeboden aan alle families van mensen met schizofrenie die samenwonen met of in nauw contact staan met de zorgvrager
    • kan worden gestart tijdens de acute fase of later, ook in intramurale settings

Referentie:

• 1. Bericht van professor Alasdair Breckenridge, voorzitter van het comité voor de veiligheid van geneesmiddelen, Thioridazine: beperkte indicaties en nieuwe waarschuwingen voor cardiotoxiciteit, 11/12/00.
• 2. NICE (mei 2002). Guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia.
• 3. NICE (maart 2009). Schizofrenie Kerninterventies bij de behandeling en het management van schizofrenie bij volwassenen in de eerstelijns- en tweedelijnszorg