NICE-richtlijn - behandeling van gegeneraliseerde angststoornis bij volwassenen in de eerstelijnszorg

NICE heeft een stepped care model voorgesteld voor GAD (gegeneraliseerde angststoornis) (1):

• Stepped Care Model for Intervention in GAD * Een zelf toegediende interventie bedoeld om GAD te behandelen met geschreven of elektronische zelfhulpmaterialen (meestal een boek of werkboek). Het is vergelijkbaar met individuele begeleide zelfhulp, maar meestal met minimaal contact met de therapeut, bijvoorbeeld af en toe een kort telefoongesprek van niet meer dan 5 minuten.

Stap 1: Alle bekende en vermoede symptomen van GAD

Identificatie

• zo vroeg mogelijk de diagnose GAD vaststellen en communiceren om mensen te helpen de stoornis te begrijpen en onmiddellijk met een effectieve behandeling te beginnen
• bij mensen met GAD en een comorbide depressieve of andere angststoornis, eerst de primaire stoornis behandelen (dat wil zeggen, de stoornis die ernstiger is en waarbij het waarschijnlijker is dat behandeling het algehele functioneren zal verbeteren)
• voor mensen met GAD die middelen misbruiken, wees u ervan bewust dat:
  • middelenmisbruik een complicatie kan zijn van GAD
  • niet-schadelijk middelengebruik geen contra-indicatie mag zijn voor de behandeling van GAD
  • schadelijk en afhankelijk middelenmisbruik eerst behandeld moet worden, omdat dit kan leiden tot een aanzienlijke verbetering van de symptomen van GAD
• na beoordeling en diagnose van GAD:
  • voorlichting geven over de aard van GAD en de opties voor behandeling, waaronder het boekje 'Understanding NICE guidance'.
  • de symptomen en het functioneren van de persoon monitoren (bekend als actieve monitoring)
  • het gebruik van vrij verkrijgbare medicijnen en preparaten bespreken met mensen met GAD. Leg uit dat er interacties kunnen optreden met andere voorgeschreven en vrij verkrijgbare medicijnen en dat er onvoldoende bewijs is voor een veilig gebruik ervan.

Stap 2: Gediagnosticeerde GAD die niet is verbeterd na stap 1 interventies

Laag-intensieve psychologische interventies voor GAD

• voor mensen met GAD bij wie de symptomen niet zijn verbeterd na voorlichting en actieve monitoring in stap 1, biedt u een of meer van de volgende interventies aan als eerstelijnsinterventie, op basis van de voorkeur van de persoon:
  • individuele, niet-gefaciliteerde zelfhulp
    • schriftelijke of elektronische materialen bevatten van een geschikte leesleeftijd (of alternatieve media)
    • gebaseerd zijn op de behandelingsprincipes van cognitieve gedragstherapie (CGT)
    • instructies bevatten voor de persoon om systematisch door de materialen te werken over een periode van ten minste 6 weken
    • meestal minimaal contact met de therapeut inhouden, bijvoorbeeld af en toe een kort telefoongesprek van niet meer dan 5 minuten
      
      
  • individuele begeleide zelfhulp
    • geschreven of elektronische materialen bevatten van een geschikte leesleeftijd (of alternatieve media)
    • worden ondersteund door een getrainde behandelaar, die het zelfhulpprogramma faciliteert en de voortgang en het resultaat beoordeelt
    • bestaan meestal uit vijf tot zeven wekelijkse of tweewekelijkse face-to-face of telefonische sessies, die elk 20-30 minuten duren
      
      
  • psycho-educatieve groepen
    • zijn gebaseerd op CGT-principes, hebben een interactief ontwerp en moedigen observerend leren aan
    • presentaties en zelfhulpboeken bevatten
    • worden geleid door getrainde therapeuten
    • hebben een verhouding van één therapeut op ongeveer 12 deelnemers
    • bestaan meestal uit zes wekelijkse sessies, die elk 2 uur duren

Stap 3: GAD met duidelijke functionele beperkingen of die niet verbeterd is na stap 2 interventies

Behandelopties

• voor mensen met GAD en duidelijke functionele beperkingen, of mensen van wie de symptomen niet adequaat hebben gereageerd op stap 2 interventies:
  • bieden ofwel:
    • een individuele zeer intensieve psychologische interventie
    • of medicamenteuze behandeling
  • baseer de keuze van de behandeling op de voorkeur van de persoon, aangezien er geen bewijs is dat een van beide behandelmethoden (individuele intensieve psychologische interventie of medicamenteuze behandeling) beter is
  • medicamenteuze behandeling
    • als een persoon met GAD kiest voor medicamenteuze behandeling, bied dan een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aan. Overweeg eerst sertraline aan te bieden omdat dit het meest kosteneffectieve geneesmiddel is, maar let op: op het moment van publicatie had sertraline nog geen handelsvergunning in het Verenigd Koninkrijk voor deze indicatie. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd. Controleer de persoon zorgvuldig op bijwerkingen
      
      
    • Als sertraline niet effectief is, bied dan een alternatieve SSRI of een serotonine-noradrenaline heropnameremmer (SNRI) aan.rekening houdend met de volgende factoren:
      • neiging tot onttrekkingssyndroom (vooral bij paroxetine en venlafaxine)
      • het bijwerkingenprofiel en de kans op interacties tussen geneesmiddelen
      • het risico op zelfmoord en de waarschijnlijkheid van toxiciteit bij overdosering (vooral bij venlafaxine)
      • eerdere ervaringen van de persoon met behandeling met individuele geneesmiddelen (met name therapietrouw, effectiviteit, bijwerkingen, ervaring met ontwenningssyndroom en voorkeur van de persoon)
        
        
    • als de persoon geen SSRI's of SNRI's verdraagt, overweeg dan om pregabaline aan te bieden *.
      
      
    • bied geen benzodiazepine aan voor de behandeling van GAD in de eerstelijns- of tweedelijnszorg, behalve als kortetermijnmaatregel tijdens een crisis.. Volg het advies in het 'Brits nationaal formularium' over het gebruik van een benzodiazepine in deze context.
      
      
    • bied geen antipsychoticum aan voor de behandeling van GAD in de eerstelijnszorg
      
      
    • houd rekening met het verhoogde risico op bloedingen bij SSRI's, vooral bij oudere mensen of mensen die andere geneesmiddelen gebruiken die het maagdarmslijmvlies kunnen beschadigen of de bloedstolling kunnen verstoren (bijvoorbeeld NSAIDS of aspirine). Overweeg om in deze omstandigheden een gastroprotectief geneesmiddel voor te schrijven.
      
      
    • aan mensen jonger dan 30 die een SSRI of SNRI aangeboden krijgen:
      • waarschuw hen dat deze geneesmiddelen in verband worden gebracht met een verhoogd risico op suïcidale gedachten en zelfbeschadiging bij een minderheid van de mensen onder de 30 en
      • zie ze binnen 1 week na het eerste voorschrift en
      • het risico op suïcidaal denken en zelfbeschadiging de eerste maand wekelijks monitoren
        
        
    • voor mensen die snel na het starten van de medicamenteuze behandeling bijwerkingen ontwikkelen, informatie geven en een van de volgende strategieën overwegen:
      • de symptomen van de persoon nauwlettend in de gaten houden (als de bijwerkingen mild en aanvaardbaar zijn voor de persoon) of
      • de dosis van het geneesmiddel verlagen of
      • stoppen met het medicijn en, afhankelijk van de voorkeur van de persoon, een alternatief medicijn of een intensieve psychologische interventie aanbieden.
        
        
    • controle en beoordeling
      • de effectiviteit en bijwerkingen van het medicijn elke 2-4 weken beoordelen gedurende de eerste 3 maanden van de behandeling en elke 3 maanden daarna
      • als het medicijn effectief is, de persoon adviseren om het minstens een jaar te blijven gebruiken omdat de kans op terugval groot is
        
        
    • onvoldoende respons op stap 3 interventies
      • als iemands GAD niet heeft gereageerd op een volledige kuur van een intensieve psychologische interventie, bied dan een medicamenteuze behandeling aan
      • als iemands GAD niet heeft gereageerd op een medicamenteuze behandeling, bied dan een zeer intensieve psychologische interventie of een alternatieve medicamenteuze behandeling aan
      • als iemands GAD gedeeltelijk heeft gereageerd op een medicamenteuze behandeling, overweeg dan om naast een medicamenteuze behandeling ook een zeer intensieve psychologische interventie aan te bieden
      • overweeg verwijzing naar stap 4 als de persoon met GAD ernstige angst heeft met duidelijke functionele beperkingen in combinatie met:
        • een risico op zelfbeschadiging of zelfmoord of
        • significante comorbiditeit, zoals middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornis of complexe lichamelijke gezondheidsproblemen of
        • zelfverwaarlozing of
        • een inadequate respons op stap 3 interventies

Raadpleeg voor meer gedetailleerde richtlijnen de volledige richtlijn (1).

Opmerkingen:

• * vanaf 1 april 2019 is pregabaline een klasse C gereguleerde stof (onder de Misuse of Drugs Act 1971) en gepland onder de Misuse of Drugs Regulations 2001 als Schedule 3. Beoordeel patiënten zorgvuldig op een geschiedenis van drugsmisbruik voordat u ze voorschrijft en observeer patiënten op de ontwikkeling van tekenen van misbruik en afhankelijkheid (MHRA, Drug Safety Update april 2019).

Referentie:

1. NICE (juli 2019).Angst: management van angst (paniekstoornis, met of zonder agorafobie, en gegeneraliseerde angststoornis) bij volwassenen in de eerstelijns-, tweedelijns- en gemeenschapszorg