Behandeling

Vraag om deskundig advies.

Bij de behandeling van een patiënt met OCD moet de zorgverlener in gedachten houden dat:

• de aandoening een chronisch, wisselend verloop kan hebben en lange periodes van remissie kan kennen
  
  
• een depressieve stoornis gaat vaak samen met een obsessionele neurose en behandeling van de depressieve toestand kan leiden tot spontane verdwijning van de obsessionele symptomen
  
  
• de patiënt gelooft vaak dat hij een ernstiger psychische stoornis aan het ontwikkelen is; een belangrijk doel bij het starten van therapie is om uit te leggen dat OCD niet op deze manier evolueert.

De behandeling kan bestaan uit psychotherapie, geneesmiddelen of andere lichamelijke behandelingen. De behandeling bestaat meestal uit een combinatie van serotonineheropnameremmers en gedragstherapie.

Een evaluatie van het bewijs suggereert dat heilzame behandelingen bij deze aandoening zijn (1):

• gedragstherapie
• cognitieve therapie
• serotonine heropnameremmers

NICE stelt (2):

• volwassenen met OCD
  • bij de initiële behandeling van volwassenen met OCD moeten laagintensieve psychologische behandelingen (inclusief exposure en responspreventie [ERP]) (maximaal 10 therapeuturen per patiënt) worden aangeboden als de mate van functionele beperkingen van de patiënt mild is en/of de patiënt een voorkeur uitspreekt voor een laagintensieve aanpak. Behandelingen met een lage intensiteit omvatten:
    • korte individuele cognitieve gedragstherapie (CGT) (inclusief ERP) met gestructureerde zelfhulpmaterialen
    • korte individuele CGT (inclusief ERP) per telefoon
    • groeps-CGT (inclusief ERP) (let op, de patiënt kan in deze vorm meer dan 10 uur therapie krijgen)
  • volwassenen met OCD met lichte functionele beperkingen die niet in staat zijn deel te nemen aan CGT op lage intensiteit (inclusief ERP), of bij wie een behandeling op lage intensiteit ontoereikend is gebleken, moet de keuze worden geboden tussen een kuur met een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) of intensievere CGT (inclusief ERP) (meer dan 10 therapeuturen per patiënt), omdat deze behandelingen vergelijkbaar effectief lijken te zijn
  • volwassenen met OCD met matige functionele beperkingen moet de keuze worden geboden tussen een SSRI-kuur of intensievere CGT (inclusief ERP) (meer dan 10 therapeuturen per patiënt), omdat deze behandelingen vergelijkbaar effectief lijken te zijn

Een review suggereert een algoritme voor de behandeling van OCD (3):

Eerste beoordeling

• Bevestig de diagnose OCD, de ernst, comorbiditeiten en de voorkeuren van de patiënt.

Eerstelijns behandelingen

• ERP (Exposure and Response Prevention).
• SSRI's of clomipramine.
• Combinatie van ERP + medicatie.

Als de respons onvoldoende is (stap 2)

1. Overweeg therapieën uit de tweede lijn:

• ACT (acceptance and commitment therapy), CT (cognitieve therapie), I-CBT (inference based cognitive behavioral therapy), of metacognitieve therapie.
• Alternatieve SSRI's of SNRI's.

2. Adjunctieve benaderingen:

• Mindfulness.
• DBT-vaardigheden (dialectische gedragstherapie).
• Aanvullende medicatie (bijv. atypische antipsychotica).

Als de respons onvoldoende is (stap 3)

Derdelijns behandelingen:

• rTMS (Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie).
• DBS (diepe hersenstimulatie).
• Neurochirurgie (gereserveerd voor ernstige gevallen als laatste redmiddel).

Als de respons onvoldoende is (stap 4)

Opkomende/experimentele behandelingen:

• Ketamine of psychedelica (strikt binnen een onderzoekssetting).

Gedurende de behandeling

• Bewaak de voortgang en pas aan op basis van de respons.
• Betrek de patiënt bij het hele proces.
• Zelfhulp- en steungroepen toevoegen.

Opmerkingen (2,4):

• OCD tijdens zwangerschap
  • Als een vrouw alleen medicatie gebruikt, moet worden overwogen om te stoppen met het medicijn en te starten met psychologische therapie.
  • als ze geen medicatie gebruikt, moet het starten van psychologische therapie worden overwogen vóór medicamenteuze behandeling
  • als ze paroxetine gebruikt, moet daarmee worden gestopt en moet worden overwogen over te schakelen op een veiliger antidepressivum
• zwangere vrouw met OCD die van plan is borstvoeding te geven
  • Gebruik van een combinatie van clomipramine en citalopram moet indien mogelijk worden vermeden.
• vrouwen die een nieuwe episode van OCD krijgen terwijl ze borstvoeding geven
  • de combinatie van clomipramine en citalopram moet worden vermeden vanwege de hoge niveaus in moedermelk.

Referentie:

1. Clin Evid Concise 2003;10:229-230.
2. NICE (2005).Obsessieve-compulsieve stoornis
3. Abramowitz J S, Abramovitch A, McKay D, Draffin A. Management van obsessieve-compulsieve stoornis bij volwassenen. BMJ 2026; 392 :e083443.
4. NICE (2007). Prenatale en postnatale geestelijke gezondheid.