Diabetische Charcot artropathie

• diabetische neuroarthropathie (Charcot artropathie) van de voet als gevolg van acute fracturen, subluxaties of dislocaties kan blijvende misvormende voetafwijkingen veroorzaken (1)
  
  
  • Deze aandoening kan een zeer moeilijk te behandelen complicatie zijn vanwege het verhoogde risico op huidafbraak en amputatie van de onderste extremiteit.
  • Vertraging in de vroege herkenning en start van de behandeling kan de genezingstijd en de uiteindelijke therapeutische resultaten negatief beïnvloeden, wat verder bijdraagt aan misvorming en invaliditeit op lange termijn.
  • ongeveer 0,1-5% van de diabetici met neuropathie ontwikkelt een neuropathisch of Charcot gewricht (2)
    • waarbij meestal de tarsale of tarsometatarsale gewrichten betrokken zijn
    • er zijn ook andere plaatsen gemeld, waaronder de pols, knie, heup en wervelkolom (3)
      
      
  • De initiële diagnose van acute Charcot artropathie is vaak klinisch, gebaseerd op sterke unilaterale zwelling, verhoogde huidtemperatuur, erytheem, gewrichtsuitvloeiing en instabiliteit, en botresorptie.
    
    • mediale longitudinale boog is vaak ingezakt
    • de pijn is over het algemeen mild, vaak zelfs afwezig
      
      
  • onderzoek en diagnose
    • de diagnose blijft voornamelijk klinisch, vooral in de vroege stadia, en het doel van onderzoek is om charcot artropathie te onderscheiden van andere aandoeningen die pijn en zwelling van de voet veroorzaken, zoals osteomyelitis, inflammatoire artritis, cellulitis, trauma, diep veneuze trombose of jicht
      • bij chronische charcot artropathie met voetulcera kan een nauwkeurige diagnose van de onderliggende osteomyelitis moeilijk zijn, maar deze is duidelijk belangrijk bij de behandeling van de patiënt (3)
    • gewone röntgenfoto
      • gevoelig noch specifiek voor het onderscheiden van Chacot artorpathie veranderingen van infectie - voorvoet kan demineralisatie, botvernietiging en periosteale reactie vertonen, typisch de triade van ongecompliceerde osteomyelitis, maar in de context van diabetes kan het atrofische neuropathie en fractuur zonder infectie zijn.
    • radionuclidebeeldvorming kan in sommige gevallen een nuttig onderzoeksinstrument zijn
    • magnetische resonantiebeeldvorming
      • zeer gevoelig, met een detectie van afwijkingen van 100% en dus de meest gevoelige modaliteit - heeft ook een specificiteit van 80% voor osteomyelitis en heeft een goede negatieve voorspelbaarheid wanneer er onduidelijke röntgenfoto's of botscans zijn (3)
        
        
• de al lang aanbevolen therapie voor acute Charcot voetartropathie is strikt gewichtsloos, immobilisatie met gips voor een periode van 3 maanden (1)
  • het duurt langer om acute Charcot artropathieën van de enkel, achtervoet of middenvoet te genezen dan artropathieën gelokaliseerd aan de voorvoet
  • bewijs dat het gedeeltelijk dragen van gewicht met hulpmiddelen tijdens het gipsen en het vroegtijdig instellen van immobilisatie van het gips cruciale factoren zijn voor een kortere genezingstijd bij gebruik van volledig contactgips (1)
  • NICE stelt (4):
    • Vermoed acute Charcot artropathie als er sprake is van roodheid, warmte, zwelling of vervorming (in het bijzonder wanneer de huid intact is), vooral in aanwezigheid van neuropathie of nierfalen. Denk aan acute Charcot artropathie, zelfs als er geen misvorming is of als er geen pijn wordt gemeld
    • om de diagnose acute Charcot artropathie te bevestigen, de persoon binnen 1 werkdag doorverwijzen naar de multidisciplinaire voetverzorgingsdienst voor triage binnen nog eens 1 werkdag. Bied een niet-gewichtdragende behandeling totdat de multidisciplinaire voetverzorgingsdienst een definitieve behandeling kan starten.
    • als de multidisciplinaire voetverzorgingsdienst acute Charcot artropathie vermoedt, behandeling met een niet-verwijderbaar ontlastingsapparaat aanbieden
      • als een niet-verwijderbaar hulpmiddel niet aan te raden is vanwege de klinische omstandigheden of de omstandigheden van de persoon, overweeg dan behandeling met een verwijderbaar ontlastingsapparaat
    • geen bisfosfonaten aanbieden om acute Charcot artropathie te behandelen, tenzij als onderdeel van een klinisch onderzoek
    • monitor de behandeling van acute Charcot artropathie met behulp van klinische beoordeling
      • moet bestaan uit het meten van het temperatuurverschil tussen voet en huid en het maken van seriële röntgenfoto's totdat de acute Charcot artropathie is verdwenen. Acute Charcot artropathie is waarschijnlijk opgelost wanneer er een aanhoudend temperatuurverschil is van minder dan 2 graden tussen beide voeten en wanneer röntgenologische veranderingen geen verdere progressie laten zien.
    • Mensen met een voetdeformatie die het gevolg kan zijn van een eerdere Charcot artropathie lopen een hoog risico op ulceratie en moeten worden verzorgd door de voetbeschermingsdienst.

Referentie:

1. J Diabetes Complications. 1998 Sep-Oct;12(5):287-93.
2. Tomas MB et al.The diabetic foot. Picturaal overzicht. Br J Radiol 2000;73: 443-450.
3. Diabetologia. 2002 Aug;45(8):1085-96.
4. NICE (augustus 2015). Diabetische voetproblemen: preventie en beheer