Verwijzingscriteria uit de eerstelijnsgezondheidszorg - cervicale spondylose of cervicale discusprolaps

• geïsoleerde nekpijn kan het best conservatief worden behandeld en chirurgisch onderzoek is niet geïndiceerd
  
  
• in overweging van klinische kenmerken die secundair zijn aan een mogelijke discushernia
  • is het belangrijk dat patiënten begrijpen dat dergelijke klinische kenmerken spontaan kunnen verdwijnen en dat dit bij de meeste mensen ook gebeurt. Daarom moet in het algemeen, zelfs bij mensen bij wie een discushernia op klinische gronden zeer waarschijnlijk wordt geacht, een periode van conservatieve behandeling, met korte rust (ongeveer 3-5 dagen) gevolgd door zorgvuldige remobilisatie, worden toegestaan voordat chirurgische verwijzing wordt overwogen (1).
    
    
  • wanneer hardnekkige brachialgie en/of klinische symptomen als gevolg van herniatie aanhouden of toenemen ondanks conservatieve behandeling, is neurochirurgisch advies gerechtvaardigd, aangezien dergelijke patiënten waarschijnlijk baat hebben bij decompressieve chirurgie (1)
    
    
    • de aanwezigheid van neurologische uitval, zoals verlies van beweeglijkheid of coördinatie, zwakte en verslapping, is niet noodzakelijkerwijs een indicatie voor chirurgie, hoewel een neurochirurgische verwijzing geïndiceerd is
    • voortdurende gevoelloosheid of paresthesie van de bovenste ledematen, met of zonder objectieve neurologische tekenen, is suggestief voor een aantasting van de zenuwwortel en vereist verder onderzoek, dus een neurologische verwijzing is vereist
      
      
  • bij nekpijn is het belangrijk om 'rode vlaggen' (die wijzen op een ernstige spinale afwijking) uit te sluiten
    • indien aanwezig, verwijs dan met spoed door voor onderzoek en verdere beoordeling (1,2,3,4)
      • Rode vlaggen voor nekpijn:
        • trauma, voorafgaande nekoperatie, risico op osteoporose, myelopathie, voorgeschiedenis van kanker, onverklaard gewichtsverlies, koorts, voorgeschiedenis van infecties (bijv. TB, HIV), voorgeschiedenis van inflammatoire artritis, en een van de volgende tekenen en symptomen:
          • nieuwe symptomen jonger dan 20 jaar of ouder dan 55 jaar
          • constante, progressieve, niet-mechanische pijn
          • tekenen van ruggenmergcompressie
            • neurologische symptomen moeten aanleiding geven tot een neurologisch onderzoek om ruggenmergcompressie of cervicale myelopathie uit te sluiten (zoals onhandige handen, veranderd looppatroon of stoornissen in de seksuele, blaas- of sluitspierfunctie)
            • ruggenmergcompressie kan zich presenteren met tekenen van de bovenste motorneuronen in de onderste ledematen (bovenliggende plantars, hyperreflexie, spasticiteit en clonus) en tekenen van de onderste motorneuronen in de bovenste ledematen (atrofie en hyporeflexie).
          • Het teken van Lhermitte (buiging van de nek veroorzaakt een elektrische schok langs de wervelkolom en in de ledematen)
            • kan wijzen op een onderliggende ernstige oorzaak zoals myelopathie of demyelinisatie
          • duizeligheid, valaanvallen, black-outs
            • kan wijzen op vasculaire insufficiëntie, wat vaker voorkomt bij oudere patiënten
          • gevoeligheid van het wervellichaam
            • gelokaliseerde "exquise" tederheid bij palpatatie van het wervellichaam (3)
          • lymfadenopathie/cervicale rib
            • onderzoek - in supraclaviculaire regio voor cervicale rib en anterieur voor cervicale lymfeklieren, wat kan wijzen op infectie of kanker
          • pulserende massa
            • wijst op een aneurysma van de halsslagader, vooral na nekmanipulatie of trauma
            • dringende verwijzing vereist
              
              
    • Behandeling
      • een voorgeschiedenis van aanzienlijk voorafgaand trauma en gevoeligheid van de halswervelkolom moet aanleiding zijn voor onmiddellijke immobilisatie, verwijzing naar de SEH en beeldvorming om fractuur of instabiliteit uit te sluiten
      • onmiddellijke doorverwijzing is aangewezen als compressie van het ruggenmerg wordt vermoed
      • overweeg dringende doorverwijzing, beeldvorming of advies van een specialist als een van deze rode vlaggen aanwezig is (4)
        

Opmerkingen:

• de urgentie van de verwijzing hangt af van de wijze van ontstaan, de ernst van de neurologische uitval en de snelheid van progressie
  • bij traumatische cervicale discushernia is een A+E onderzoek nodig. kenmerken die wijzen op ruggenmergcompressie vereisen onmiddellijk chirurgisch onderzoek
• de noodzaak van chirurgische interventie wordt beoordeeld op basis van verdere onderzoeken.

Referentie:

1. ARC (januari 2002). Reumatische aandoeningen in de praktijk.
2. ARC (Issue 8 (Hands On Series 6) Spring 2011), Nekpijn: behandeling in de eerstelijnsgezondheidszorg.
3. CKS. Nekpijn - cervicale radiculopathie (Geraadpleegd op 17 juni 2018).
4. Huisarts Online. Nekpijn - rode vlag symptomen (Geraadpleegd op 17 juni 2018).