Geavanceerde levensondersteuning (pediatrisch)

Advanced life support heeft als doel de perfusie van het hart en de hersenen in stand te houden in de context van een kind zonder hartslag, bij wie basic life support wordt uitgevoerd.

Net als bij basale life support moet er aandacht worden besteed aan de luchtwegen, ademhaling en circulatie. Om deze laatste te behouden kunnen medicijnen en cardioversie nodig zijn.

Dit deel van GPnotebook geeft een samenvatting van aspecten van pediatrische advanced life support (ALS). De actuele richtlijnen betreffende pediatrische ALS moeten worden geraadpleegd en kunnen worden geraadpleegd op de website van de Britse reanimatieraad www.resus.org.uk.

Enkele belangrijke veranderingen in de 2010 update van de pediatrische ALS-richtlijnen waren:

• adrenaline wordt gegeven na de derde schok voor schokbare ritmes en vervolgens tijdens elke afwisselende cyclus (d.w.z. elke 3-5 min. tijdens reanimatie). Adrenaline wordt nog steeds in eerste instantie gegeven zodra vaattoegang beschikbaar is in de niet-schokbare kant van het algoritme.
• Amiodaron wordt gegeven na de derde schok voor schokbare ritmes. De dosis wordt herhaald na de vijfde schok als er nog steeds sprake is van ventrikelfibrilleren/pulsloze VT (VF/VT).
• Zakmaskerbeademing blijft de voorkeursmethode voor het verkrijgen van luchtwegcontrole en beademing. Als dit niet lukt, is de larynxmasker-luchtweg (of mogelijk een ander supraglottisch luchtwegapparaat) een aanvaardbaar alternatief voor voldoende getrainde zorgverleners.
• Zodra de spontane circulatie is hersteld, moet de toegediende zuurstof worden getitreerd om het risico van hyperoxemie te beperken.
• CO2-detectie (bij voorkeur met capnografie) wordt nog sterker aangemoedigd, niet alleen om de plaatsing van tracheale buizen te bevestigen, maar ook om de besluitvorming tijdens cardiopulmonale reanimatie (CPR) en het beheer van de beademing na terugkeer van de spontane circulatie (ROSC) te ondersteunen.
• De zorg na reanimatie moet het overwegen van geïnduceerde hypothermie omvatten.

Volgorde van acties

1. Zorg voor basale levensondersteuning.

2. Zuurstof toedienen, beademen en hartmassage starten:

• Zorg voor positieve-drukbeademing met hooggeconcentreerde ingeademde zuurstof.
• Zorg aanvankelijk voor beademing met behulp van zak en masker. Zorg voor een open luchtweg met behulp van een luchtwegmanoeuvre.
• Als dit kan worden uitgevoerd door een zeer ervaren medewerker met minimale onderbreking van de hartmassage, moet de luchtpijp worden geïntubeerd. Dit controleert de luchtweg en maakt het mogelijk om continu hartmassage te geven, waardoor de coronaire perfusiedruk verbetert.
• Zorg ervoor dat de beademing effectief blijft wanneer de continue hartmassage wordt gestart.
• Gebruik een compressiesnelheid van 100 - 120 min-1
• zodra het kind is geïntubeerd en de compressies niet worden onderbroken, gebruikt u een beademingssnelheid van ongeveer 10 - 12 min-1.

3. Bevestig een defibrillator of monitor:

• Beoordeel en monitor het hartritme.
• plaats bij gebruik van een defibrillator één defibrillatorelektrode of -paddle op de borstwand net onder het rechter sleutelbeen en één in het midden van de oksel.
• De elektroden of elektroden voor kinderen moeten 8 - 12 cm groot zijn en 4,5 cm voor zuigelingen. Bij baby's en kleine kinderen kan het het beste zijn om de elektroden of elektroden aan de voor- en achterkant van de borstkas aan te brengen als ze in de standaardposities niet goed van elkaar gescheiden kunnen worden.
• Indien gebruikt, plaats de monitoringelektroden in de conventionele borstposities.

4. Beoordeel het ritme en controleer op tekenen van leven:

• Kijk naar tekenen van leven, waaronder reactievermogen, hoesten en normale ademhaling.
• Beoordeel het ritme op de monitor:
  • niet-schokbaar (asystole of pulseloze elektrische activiteit (PEA)) OF
  • schokbaar (VF/VT).

5A. Niet-schokbaar (asystolie of PEA):

Dit is de meest voorkomende bevinding bij kinderen.

• Voer continue reanimatie uit:
  • blijf beademen met zuurstof met een hoge concentratie.
  • geef bij beademing met zakmasker 15 hartmassage voor 2 beademingen.
  • Gebruik een compressiesnelheid van 100 - 120 min-1.
  • Als de patiënt geïntubeerd is, kunnen de hartmassagebewegingen continu zijn zolang dit de beademing niet belemmert.
  • Zodra het kind is geïntubeerd en de compressies ononderbroken zijn, gebruikt u een beademingssnelheid van ongeveer 10 - 12 min-1.

Opmerking: Zodra er sprake is van ROSC, moet de beademingssnelheid 12 - 20 min-1 zijn. Meet uitgeademde CO2 om de beademing te controleren en te zorgen voor een juiste plaatsing van de tracheale tube.

• adrenaline toedienen:
  • Als er een veneuze of intraosseuze (IO) toegang is gemaakt, geef dan adrenaline 10 mcg kg-1 (0,1 ml kg-1 van 1 op 10.000 oplossing).
  • Als er geen toegang tot de bloedsomloop is, probeer dan een IO-toegang te verkrijgen.
  • Als er geen toegang tot de bloedsomloop is en deze niet snel kan worden verkregen, maar de patiënt wel een tracheale tube heeft, overweeg dan om 100 mcg kg-1 adrenaline via de tracheale tube te geven. Dit is de minst bevredigende route.
• Ga door met reanimeren, waarbij u alleen elke 2 minuten kort pauzeert om te controleren of het ritme verandert.
• Geef elke 3 tot 5 minuten (d.w.z. om de andere lus) 10 mcg kg-1 adrenaline, terwijl u zonder onderbreking effectieve hartmassage en beademing blijft geven.

Houd rekening met omkeerbare oorzaken en corrigeer deze:

• Hypoxie
• Hypovolaemie
• Hyper/hypokaliëmie (elektrolytenstoornissen)
• Hypothermie
• Tension pneumothorax
• Toxische/therapeutische storing
• Tamponade (hart)
• Thrombo-embolie

Overweeg het gebruik van andere medicatie zoals alkaliserende middelen.

5B. Schokbaar (VF/VT)
Dit komt minder vaak voor in de pediatrische praktijk, maar kan optreden als secundaire gebeurtenis en is waarschijnlijk wanneer er sprake is van een plotselinge instorting. Het komt vaker voor op de intensive care en de hartafdeling.

• Ga door met reanimeren totdat er een defibrillator beschikbaar is.
• Defibrilleer het hart:
  • Laad de defibrillator op terwijl een andere hulpverlener de hartmassage voortzet.
  • Zodra de defibrillator is opgeladen, pauzeert u de hartmassage, zorgt u er snel voor dat alle hulpverleners uit de buurt van de patiënt zijn en dient u de schok toe. Dit moet worden gepland voordat de hartmassage wordt gestopt.
  • geef 1 schok van 4 J kg-1 bij gebruik van een handmatige defibrillator.
  • geef bij gebruik van een AED voor een kind jonger dan 8 jaar een pediatrisch gedempte schokenergie voor volwassenen.
  • als u een AED gebruikt voor een kind ouder dan 8 jaar, gebruik dan de schokenergie voor volwassenen.
• Hervat reanimatie:
  • zonder het ritme opnieuw te beoordelen of naar een polsslag te voelen, de reanimatie hervatten. onmiddellijk, beginnend met hartmassage.
  • Overweeg en corrigeer omkeerbare oorzaken (4H's en 4T's).
• Ga 2 minuten door met reanimeren en pauzeer dan kort om de monitor te controleren:
  • Indien nog steeds VF/VT, geef een tweede schok (met hetzelfde energieniveau en dezelfde toedieningsstrategie als de eerste schok).
• Ga verder met reanimeren:
  • Zonder het ritme opnieuw te beoordelen of te voelen of er een polsslag is, de reanimatie onmiddellijk hervatten, te beginnen met hartmassage.
• Ga 2 minuten door met reanimeren en pauzeer dan kort om de monitor te controleren.:
• Indien nog steeds VF/VT, geef een derde schok (met hetzelfde energieniveau en dezelfde toedieningsstrategie als de vorige schok).
• Hervat de reanimatie:
  • Zonder het ritme opnieuw te beoordelen of te voelen of er een polsslag is, de reanimatie onmiddellijk hervatten, te beginnen met hartmassage.
  • Geef adrenaline 10 mcg kg-1 en amiodaron 5 mg kg-1 na de 3e schok, zodra de hartmassage is hervat.
  • Herhaal adrenaline elke afwisselende cyclus (d.w.z. elke 3-5 minuten) tot ROSC.
  • Herhaal amiodaron 5 mg kg-1 nog een keer, na de 5e schok als er nog steeds een schokbaar ritme is.

Ga door met het geven van schokken om de 2 minuten, ga door met compressies tijdens het opladen van de defibrillator en beperk de pauzes in de hartmassage zoveel mogelijk.
Opmerking: Na elke 2 minuten ononderbroken reanimatie, een korte pauze inlassen om het ritme te beoordelen.

• indien nog steeds VF/VT:
  • Ga door met reanimatie met de schokbare (VF/VT) reeks.
• indien asystolie:
  • Ga door met reanimeren en schakel over op de niet-schokbare (asystole of PEA) sequentie.
• als er georganiseerde elektrische activiteit wordt gezien, controleer dan op tekenen van leven en een polsslag:
  • als er sprake is van ROSC, ga dan door met post-reanimatie.
  • Als er geen polsslag is (of een polsslag < 60 min-1) en er zijn geen andere tekenen van leven, ga dan door met reanimeren en ga verder zoals bij de bovenstaande niet-schokbare sequentie.

Als defibrillatie succesvol was maar VF/VT terugkeert, de reanimatieprocedure hervatten en defibrilleren. Geef een bolus amiodaron (tenzij er al 2 doses zijn gegeven) en start een continu infuus.

Referentie:

1. Reanimatieraad (VK). Reanimatierichtlijnen 2010.