Ongecompliceerde blaasontsteking tijdens de zwangerschap

Achtergrond:

Onderzoek in het Verenigd Koninkrijk heeft aangetoond dat asymptomatische bacteriurie (persisterende kolonisatie van de urinewegen zonder plasklachten) voorkomt bij 4% van de zwangere vrouwen (1)

• tenzij vroegtijdig ontdekt en behandeld, is er een verhoogd risico op vroeggeboorte en pyelonefritis die de uitkomst voor moeder en kind beïnvloedt
• bij ongeveer 30% van de patiënten treedt acute pyelonefritis op, vooral tijdens de bevalling
• gemeld is dat 20-40% van de zwangere vrouwen met onbehandelde bacteriurie pyelonefritis zal ontwikkelen
• tijdens de zwangerschap zijn routinematige en gevoelige screeningprogramma's voor urine essentieel voor het opsporen van bacteriurie tijdens de zwangerschap. De screening kan worden uitgevoerd door middel van een urinekweek in het begin van de zwangerschap. De aanwezigheid van >=10^8 kve/L (>=10^5 kve/mL) bij asymptomatische zwangere vrouwen duidt op een infectie, maar moet worden bevestigd in een herhalingsmonster.

Behandeling: (2) (3)

• als de vrouw koorts of lendenpijn heeft
  • vermoed infectie van de bovenste urinewegen en neem op of vraag dringend advies van een specialist
• geef paracetamol voor symptomatische verlichting
• raad geen urine-alkaliserende middelen of cranberryproducten aan
  
  
• empirisch antibiotica voorschrijven
  • raadpleeg lokale richtlijnen
    • stuur midstream urine op voor kweek en gevoeligheid
    • onmiddellijk antibiotica aanbieden
      
      
    • geef advies bij alle antibioticavoorschriften:
      • mogelijke bijwerkingen van antibiotica zijn diarree en misselijkheid
      • medische hulp in te roepen als de symptomen op enig moment verergeren, niet verbeteren binnen 48 uur na inname van het antibioticum, of als de persoon erg onwel wordt.
        
        
    • op elk moment opnieuw beoordelen als de symptomen snel of aanzienlijk verergeren of niet verbeteren binnen 48 uur na het innemen van antibiotica, een urinemonster opsturen voor een kweek en gevoeligheid als dat nog niet gebeurd is. Houd rekening met
      • andere mogelijke diagnoses
      • symptomen of tekenen die wijzen op een ernstigere ziekte of aandoening
      • eerder antibioticagebruik dat tot resistentie kan hebben geleid
        
        
    • verwijs naar het ziekenhuis als een persoon van 16 jaar of ouder symptomen of tekenen heeft die wijzen op een ernstigere ziekte of aandoening (bijvoorbeeld sepsis). Keuze van antibiotica: (2) (3)
      • zwangere vrouwen met een lagere UTI
        • Op basis van bewijs, ervaring en resistentiegegevens is de commissie overeengekomen om gebruikelijke dosis nitrofurantoïne aan te bevelen als het antibioticum van eerste keuze (met de hieronder beschreven voorzorgsmaatregelen):
          • nitrofurantoïne wordt niet aanbevolen op het einde van de zwangerschap omdat het neonatale hemolyse kan veroorzaken
            
            
          • trimethoprim werd niet aanbevolen door NICE omdat het gecontra-indiceerd is bij zwangerschap
            • trimethoprim is een foliumzuurantagonist en er is een teratogeen risico in het eerste trimester (BNF, augustus 2018).
              • de commissie erkende echter dat trimethoprim soms wordt gebruikt in de zwangerschap - indien gebruikt in het eerste trimester dan ook 5 mg foliumzuur per dag geven
                
                
        • Eerste keuze voor de behandeling van lagere UTI's 3
          • nitrofurantoïne (op termijn vermijden) - indien eGFR >=45 ml/minuut
            • 100 mg modified-release tweemaal daags gedurende 7 dagen
              
              
        • Tweede keus voor de behandeling van lage UTI (geen verbetering van symptomen van lage UTI bij eerste keus gedurende ten minste 48 uur of wanneer eerste keus niet geschikt is)3, 6
          • amoxicilline (alleen als kweekresultaten beschikbaar en gevoelig zijn)
            • 500 mg driemaal daags gedurende 7 dagen OF
              
          • cefalexine
            • 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen OF
          • alternatieve tweede keuzes
            • Raadpleeg plaatselijke microbioloog, kies antibiotica op basis van kweek- en gevoeligheidsresultaten
              
              

Quinolonen en tetracyclinen moeten worden vermeden als empirische behandelingen. Er is bezorgdheid over het gebruik van sulfonamiden en trimethoprim tijdens de zwangerschap:

• trimethoprim - theoretisch teratogeen risico (folaatantagonist); fabrikanten adviseren te vermijden; BNF stelt dat het eerste trimester het trimester met risico is.
  • trimethoprim 200 mg tweemaal daags, gedurende 7 dagen (off-label gebruik)
    • geef 5 mg foliumzuur per dag als het het eerste trimester van de zwangerschap is
    • geef geen trimethoprim als de vrouw een foliumzuurtekort heeft, een foliumzuurantagonist gebruikt of in het afgelopen jaar met trimethoprim is behandeld.
• sulfonamiden - neonatale hemolyse en methemaglobimenie; BNF geeft aan dat het derde trimester het risicotrimester is
• tetracyclines - gebruik vermijden tijdens de zwangerschap; effecten op de skeletontwikkeling in dierstudies bij gebruik tijdens het eerste trimester; tandverkleuring en maternale hepatoxiciteit kunnen optreden bij gebruik tijdens het tweede of derde trimester
• quinolonen - dienen tijdens de zwangerschap te worden vermeden; artropathie in dierstudies

Nitrofurantoïne dient niet te worden gebruikt tijdens de voldragen zwangerschap vanwege het risico op neonatale hemolyse - tijdens de laatste paar weken kan hemolytische anemie optreden als gevolg van glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie bij de pasgeborene

• Volgens de BNF is het derde trimester het trimester met een verhoogd risico bij gebruik van nitrofurantoïne.

Raadpleeg plaatselijk microbiologisch advies en de laatste editie van de BNF voor actuele richtlijnen vóór definitieve behandeling.

Opmerkingen:

• ongeveer 1-2% van de zwangere vrouwen lijdt aan een acute onderste UTI (cystitis) of bovenste UTI (pyelonefritis), waarbij de eerste vaker voorkomt
  • het meest voorkomende infecterende organisme is Escherichia coli (75-90%); andere infecterende organismen zijn Proteus, Klebsiella, coagulase-negatieve stafylokokken en Pseudomonas.
• Als de zwangere moeder erg ziek is met acute pyelonefritis, bestaat er een risico op vroeggeboorte en zelfs op foetaal verlies. Daarom wordt ziekenhuisopname aanbevolen voor deze patiënten met intraveneuze antibiotica, hydratatie en pijnstilling. De behandeling moet twee tot drie weken worden voortgezet
• Ongeveer 15% van de vrouwen krijgt een terugkerende UTI tijdens de zwangerschap. Soms is een continue profylaxe met lage dosis gedurende de hele zwangerschap nodig bij sommige vrouwen met een terugkerende UTI. Bij deze vrouwen moeten echografieën van de nieren worden gemaakt en postnataal moeten ze worden onderzocht door een nefroloog of uroloog.

Complicaties van onbehandelde asymptomatische bacteriurie tijdens de zwangerschap zijn onder andere pyelonefritis (bij tot wel 40% van de vrouwen), vroeggeboorte en kinderen met een laag geboortegewicht, en bloedarmoede. (4)

Referentie:

1. Public Health England. 2018. SMI B41: UK Standards for Microbiology 640 Investigations-Onderzoek van urine. Verenigd Koninkrijk.
2. Public Health England. Urineweginfectie: diagnostische hulpmiddelen voor de eerstelijnszorg. Oktober 2020.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Schots intercollegiaal richtlijnennetwerk). Behandeling van vermoedelijke bacteriële lagere urineweginfectie bij volwassen vrouwen. sep 2020
4. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotica voor asymptomatische bacteriurie in de zwangerschap. Cochrane Database Syst Rev. 2019 nov.