Asymptomatische bacteriurie tijdens de zwangerschap

• Asymptomatische bacteriurie is significant als er 10 ^5 organismen per ml gekweekte urine zijn. Als deze aandoening niet behandeld wordt, hebben vrouwen met asymptomatische bacteriurie 4 keer meer kans om een symptomatische urineweginfectie te ontwikkelen dan vrouwen zonder deze aandoening.
  
  
• de definitie van asymptomatische bacteriurie (ASB) werd in 2019 door de Infectious Diseases Society of America (IDSA) geherformuleerd als zijnde>=10^5 CFU per ml of>=10^8 CFU per liter van een urinemonster bij mensen zonder verblijfskatheters of tekenen of symptomen van UTI.
  • IDSA beveelt aan dat bij vrouwen twee opeenvolgende monsters moeten worden verzameld binnen een interval van twee weken om de aanwezigheid van ASB te bevestigen, waarbij wordt opgemerkt dat tussen 10% en 60% van de vrouwen (variërend afhankelijk van de populatiekenmerken) bevestigde ASB hebben bij herhalingstesten na een eerste positieve uitslag (3)
  • Het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) beveelt ook aan om ASB te bevestigen met een tweede urinekweek (5), maar in Engeland is dit geen gangbare praktijk.
    
    
• er wordt gedacht dat hormonale en fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap (bijv. compressie van blaas, urineleiders en nieren door de uitzettende baarmoeder) de stase in de urine kunnen verhogen, waardoor zwangere vrouwen vatbaar zijn voor het ontwikkelen van ASB.
  
  
• vrouwen met onbehandelde ASB lopen een groter risico op het ontwikkelen van pyelonefritis
  • zwangere vrouwen met pyelonefritis lopen een verhoogd risico op maternale en foetale mortaliteit en morbiditeit, waaronder maternale koorts, acute ademnood, acuut nierfalen, doodgeboorte en vroeggeboorte. Acute pyelonefritis wordt ook geassocieerd met bloedarmoede en pre-eclampsie.
    
    
• het gebruikelijke verantwoordelijke organisme is E. coli (meer dan 90%). Andere mogelijke organismen zijn Proteus, Klebsiella, stafylokokken en Pseudomonas.
• deze aandoening moet worden behandeld vanwege de gevolgen voor de moeder (mogelijke ontwikkeling van een urineweginfectie) en voor de zwangerschap - tijdens de zwangerschap wordt asymptomatische bacteriurie in verband gebracht met vroeggeboorte en laag geboortegewicht (1)
• urologische follow-up is meestal alleen voor vrouwen die acute terugkerende symptomatische infecties ontwikkelen, of bij vrouwen bij wie de bacteriurie aanhoudt ondanks behandeling, of bij vrouwen die na de bevalling een recidief ontwikkelen.
  
  
• antibioticumkuur
  • empirisch antibiotica voorschrijven
    • verwijzen naar lokale richtlijnen
    • als lokale richtlijnen niet beschikbaar zijn, zijn geschikte eerstelijns antibiotica in de zwangerschap (in volgorde van voorkeur) (2,3):
      • zie echter ook onderstaande opmerkingen over het gebruik van trimethoprim en nitrofurantoïne in de zwangerschap
        • nitrofurantoïne 100 mg (gemodificeerde afgifte) tweemaal daags, gedurende 7 dagen
          • OF
        • amoxicilline 500 mg driemaal daags gedurende 7 dagen
          • OF
        • cefalexine 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen
          
          
  • NICE vermeldt (3): 1 vermijden op termijn in de zwangerschap; kan neonatale hemolyse veroorzaken (BNF, augustus 2018) 2 kan met voorzichtigheid worden gebruikt als eGFR 30-44 ml/minuut voor de behandeling van ongecompliceerde lagere UTI veroorzaakt door vermoedelijke of bewezen multidrug resistente bacteriën en alleen als het potentiële voordeel opweegt tegen het risico
    • kies uit nitrofurantoïne 1,2amoxicilline of cefalexine op basis van recente kweek- en gevoeligheidsresultaten
    • nitrofurantoïne moet worden vermeden bij voldragen zwangerschap vanwege het risico op neonatale hemolyse

NICE stelt dat zwangere vrouwen vroeg in de zwangerschap routinematig moeten worden gescreend op asymptomatische bacteriurie door middel van een midstream urinekweek. Identificatie en behandeling van asymptomatische bacteriurie vermindert het risico op vroeggeboorte (4)

Opmerkingen:

Quinolonen en tetracyclines moeten worden vermeden als empirische behandelingen. Er is bezorgdheid over het gebruik van sulfonamiden en trimethoprim tijdens de zwangerschap:

• trimethoprim - theoretisch teratogeen risico (foliumzuurantagonist); fabrikanten adviseren te vermijden; BNF stelt dat het eerste trimester het risicotrimester is. Volgens de huidige NICE-richtlijnen moet worden vermeden
  • trimethoprim 200 mg tweemaal daags, gedurende 7 dagen (off-label gebruik) (2)
    • als de vrouw geen foliumzuurdeficiëntie heeft of een foliumzuurantagonist gebruikt en het afgelopen jaar niet behandeld is met trimethoprim
      • geef 5 mg foliumzuur per dag als het het eerste trimester van de zwangerschap is
• sulfonamiden - neonatale hemolyse en methemaglobimenie; BNF geeft aan dat het derde trimester het risicotrimester is
• tetracyclines - gebruik vermijden tijdens de zwangerschap; effecten op de skeletontwikkeling in dierstudies bij gebruik tijdens het eerste trimester; tandverkleuring en hepatoxiciteit bij de moeder kunnen optreden bij gebruik tijdens het tweede of derde trimester
• quinolonen - dienen tijdens de zwangerschap te worden vermeden; artropathie in dierstudies

Nitrofurantoïne dient niet te worden gebruikt tijdens de voldragen zwangerschap vanwege het risico op neonatale hemolyse - tijdens de laatste paar weken kan hemolytische anemie optreden als gevolg van glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie bij de pasgeborene

• Volgens de BNF is het derde trimester het trimester met een verhoogd risico bij gebruik van nitrofurantoïne.

Raadpleeg plaatselijk microbiologisch advies en de laatste editie van de BNF voor actuele richtlijnen vóór definitieve behandeling.

Referentie:

• Drug and Therapeutics Bulletin (1998), 36(4), 30-2.
• Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Klinische infectieziekten 2019;68(10):1611-1615
• NHS Clinical Knowledge Summaries (Geraadpleegd op 15/11/18). Ongecompliceerde UTI in de zwangerschap.
• NICE (oktober 2018). Urineweginfectie (lager): antimicrobieel voorschrijven.
• NICE (2008). Prenatale zorg.
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Healthcare Improvement Scotland. Behandeling van vermoedelijke bacteriële urineweginfectie bij volwassenen. SIGN 88 [internet].. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2012 [geraadpleegd op 8/7/2020] Beschikbaar via: http://www.sign.ac.uk/sign-88-management-of-suspected-bacterial-urinary-tract-infection-in-adults.html