Gestão

As fístulas anais não tratadas podem levar à formação recorrente de um abcesso perianal intercalado com a cicatrização parcial do trajeto da fístula (1).

As fístulas baixas podem ser tratadas eficazmente por fistulotomia, enquanto as fístulas altas requerem um tratamento mais complexo, por exemplo - avanço do retalho da mucosa, ligadura do trajeto da fístula interesfincteriana (LIFT), etc

A gestão da fístula pode ser descrita pelo acrónimo "SNAP" - Sepsis, Nutrition, Anatomy, and Procedure (Sépsis, Nutrição, Anatomia e Procedimento).

• Sepsia - a erradicação da sepsia é o passo inicial
• nutrição - as fístulas anais cicatrizam mal em doentes mal nutridos
• anatomia - é importante reconhecer as vias secundárias e, se não o fizer, pode levar ao fracasso do tratamento
• procedimento
  • seton
    • é um fio simples (normalmente uma sutura não absorvível ou uma funda vascular) que atravessa o trato da fístula, criando um anel contínuo entre as aberturas interna e externa
    • é o primeiro passo no tratamento de uma fístula complexa
    • mantém a permeabilidade do trajeto da fístula, permite a drenagem e previne o desenvolvimento de sépsis perianal
    • Utilizado principalmente numa fístula transesfincteriana alta, em que a divisão de mais de um terço do músculo do esfíncter anal acarreta o risco de incontinência
    • um seton de corte (aperto regular do seton para encorajar o corte gradual do músculo esfincteriano com inflamação associada seguida de fibrose) é outra opção para fístulas transesfincterianas
  • fistulotomia
    • é o tratamento padrão para fístulas submucosas (baixas) porque não há risco para a continência e a recorrência é baixa (0-2%)
    • a operação envolve a divisão do tecido superficial e, assim, a abertura do trajeto da fístula; se existirem extensões laterais, estas também devem ser abertas
    • o doente fica no hospital durante 3-10 dias e não trabalha durante 2-4 semanas
    • devido ao risco de incontinência, a utilização deste procedimento para fístulas que envolvem o mecanismo do esfíncter é controversa
    • a fistulotomia pode ser utilizada no tratamento de fístulas perianais simples na doença criptoglandular
      • a fístula simples foi definida como um trajeto único não recorrente que atravessava menos de 50% do esfíncter anal externo, mas não do esfíncter anterior nas mulheres, em pessoas com continência perfeita e sem história de doença de Crohn ou radiação pélvica
  • método de poupança do esfíncter
    • cola de fibrina - uma combinação de fibrinogénio, trombina e cálcio numa matriz é injectada no trajeto da fístula sob anestesia geral. Não é útil em fístulas complexas e em trajectos múltiplos
    • Tampão de fístula - feito de mucosa do intestino delgado de suíno. É puxado através do trajeto da fístula e fixado no local na abertura interna, sendo depois aparado na abertura externa, que é deixada aberta para drenagem
    • retalho de avanço endorrectal - a abertura interna é coberta com uma parede anorrectal isenta de doença
    • ligadura do trajeto da fístula interesfincteriana (LIFT) - um novo método de tratamento de fístulas anais complexas.
      • um novo método de tratamento de fístulas anais complexas
      • É feita uma incisão entre os esfíncteres anais interno e externo e o trato interesfincteriano é identificado e ligado perto da abertura interna. O trato da fístula é curetado e a abertura do esfíncter externo é suturada (1)
    • células estaminais - é um novo tratamento em que as células estaminais derivadas do tecido adiposo são cultivadas e injectadas no trajeto da fístula, não disponível na maioria dos centros
  • colostomia proximal desfuncional - para a sépsis perianal de difícil controlo e com múltiplas vias

Para fístula anal em doentes com doença de Crohn;

• o infliximab (anticorpo anti-fator de necrose tumoral α) é considerado o tratamento de primeira linha
• deve ser considerada a cirurgia se a terapêutica médica falhar, por exemplo - colostomia desactivada

Deve suspeitar-se de tuberculose nos doentes que não respondem ao tratamento padrão ou que desenvolvem fístulas recorrentes. Os medicamentos anti-tuberculosos são o tratamento de primeira linha (1)

Referência:

1. Simpson JA, Banerjea A, Scholefield JH. Management of anal fistula (Tratamento da fístula anal). BMJ. 2012;345:e6705