Sangue na fralda

Possível sangue na fralda do bebé

• É sangue na fralda?
  • cristais de urato urinário - podem manchar a fralda de vermelho - não são, no entanto, clinicamente significativos (1)
  • medicamentos
    • os produtos da rifampicina são excretados na urina e podem fazer com que as fezes pareçam vermelhas
      
      
• Aspectos da história clínica
  • ? história familiar de uma doença hemorrágica
    
    
  • ? historial de hemorragias noutros locais, como o nariz, ou tem hematomas
    
    
  • ? sangue fresco ou alterado ? havia sangue misturado com as fezes
    • sangue vermelho vivo numa toalhita ou numa fralda (mas não misturado com as fezes) - isto é sugestivo de hemorragia da região anal
      • a obstipação e uma fissura anal coexistem normalmente nos casos de sangue na fralda
        • a obstipação é a causa mais frequente de uma hemorragia rectal após o período neonatal - isto independentemente de uma fissura anal ser visível ou não (1)
    • sangue misturado com as fezes - isto pode dever-se a uma intussusceção
      • o muco manchado de sangue que é carateristicamente eliminado é por vezes descrito como tendo uma consistência de "geleia de groselha
      • pode haver um historial de cólicas paroxísticas graves e palidez episódica
    • se as fezes com sangue forem mais escuras do que o normal ou mesmo pretas (assumindo que o bebé não está a receber suplementos de ferro)
      • considerar uma possível fonte de hemorragia a montante do trato gastrointestinal
        • as possíveis causas incluem esofagite secundária a refluxo gastrointestinal grave, divertículo de Meckel ou um quisto de duplicação
          
          
  • ? havia alguma dor associada
    • uma fissura associada a obstipação resulta normalmente em esforço e/ou choro do bebé com dor durante a defecação
    • em contrapartida, os pólipos rectais apresentam hemorragias indolores mais frequentes
      
      
  • em bebés amamentados, mamilos gretados podem levar a sangue materno escuro nas fezes do bebé
    
    
  • Informe-se sobre as caraterísticas das fezes
    • se as fezes forem mais frequentes e mais soltas do que o habitual, a causa pode ser uma infeção por Campylobacter ou Shigella, ou outra infeção bacteriana como Clostridium difficile. Esta última pode desenvolver-se após a utilização de antibióticos. A hemorragia é muito rara na gastroenterite induzida por vírus
    • se outros membros da família foram afectados e informe-se sobre viagens recentes
      
      
  • inquirir sobre a alimentação
    • o tipo de alimentação oferecida e se houve recentemente uma mudança na alimentação
      • a alergia ao leite de vaca pode causar sangue nas fezes; isto é particularmente comum em bebés alimentados com leite artificial com alergia alimentar não mediada por IgE
        
      • existe frequentemente uma história familiar de alergia e/ou uma história pessoal de eczema
        
        
• Exame
  • exame geral
    • verificar a existência de hematomas - pode indicar um distúrbio hemorrágico generalizado, mas também estar atento à possibilidade de abuso sexual
    • há evidência clínica de anemia devido a um período prolongado de perda de sangue ou de desidratação devido a vómitos e/ou diarreia?
  • examinar o abdómen
    • ? fezes palpáveis ou distensão; esta última, dependendo do estado clínico da criança e da presença de vómitos (muitas vezes com coloração biliar), pode ser devida a má rotação com vólvulo
    • uma intussecção pode apresentar-se com uma protuberância em forma de salsicha no quadrante superior direito do abdómen
    • inspeção da zona anal e da fralda
      • a zona anal pode revelar uma fissura ou pele macerada devido a uma erupção cutânea grave da fralda
      • pode ser observado um prolapso rectal
        
        
• Investigação
  • amostra de fezes para cultura (bacteriana e viral) se houver suspeita de gastroenterite
  • considerar um teste de alergia
    • se houver suspeita de alergia ao leite de vaca, pode ser pedida uma IgE específica contra a proteína do leite de vaca
      • no entanto, não existe um bom teste de diagnóstico para a alergia alimentar não mediada por IgE - por conseguinte, em casos apropriados, considerar um ensaio terapêutico de duas a seis semanas de total evicção do leite de vaca e de produtos que contenham leite
        
        
• Prescrever
  • prescrever amaciadores de fezes como a lactulose e uma geleia anestésica para a obstipação ou fissuras
  • tratar a dermatite do guardanapo se a causa for sangue no guardanapo
    • se não for possível a diferenciação clínica do tipo de dermatite (por exemplo, dermatite irritante do guardanapo, dermatite por cândida do guardanapo, dermatite seborreica)
      • terapia empírica com um creme barreira [por exemplo, conotrane (R) ou sudocrem (R)] mais
      • um esteroide tópico combinado com uma preparação antimicrobiana durante 7 dias, por exemplo, timodine (R) creme (tem propriedades antibióticas e antifúngicas) ou daktacort (R) creme (hidrocortisona 1%, nitrato de miconazol 2%)

Encaminhamento para avaliação por um especialista

• encaminhar em caso de hemorragia indolor frequente de um pólipo rectal suspeito
• referenciar em caso de episódio único de sangue na fralda, se a causa não for "óbvia", como dermatite dos guardanapos, secundária a fissura anal, pele macerada secundária a gastroenterite
• encaminhar em caso de episódios repetidos de possível hemorragia rectal
• referenciar urgentemente em caso de hemorragia rectal se existirem caraterísticas clínicas de gastroenterite grave ou condições cirúrgicas, como um divertículo de Meckel, uma intussusceção ou, raramente, um quisto de duplicação (1)
• encaminhar em caso de possível doença hemorrágica ou alergia ao leite de vaca

Estar alerta para a possibilidade de abuso sexual se houver hemorragia vaginal ou um ânus muito anormal

• encaminhar com urgência se houver suspeita de abuso sexual ou físico

Referência:

• Gatrad AR, Sheikh A.Blood stained nappy.BMJ. 2012 May 24;344:e3496.