Obstrução intestinal em cuidados paliativos

Procurar aconselhamento especializado.

• vale sempre a pena efetuar um exame rectal para excluir a obstipação antes de confirmar o diagnóstico de obstrução intestinal
• o desenvolvimento de obstrução intestinal maligna pode ser um processo lento e insidioso com episódios de ileus paralítico e obstrução mecânica ao longo de dias ou semanas
• a avaliação cuidadosa dos sintomas/sinais clínicos é essencial para o tratamento mais adequado
• o íleo paralítico (por exemplo, perturbação electrolítica ou disfunção autonómica) pode imitar a obstrução intestinal, mas é potencialmente reversível. As cólicas não são normalmente uma caraterística destes doentes e o exame clínico pode revelar ausência ou diminuição dos ruídos intestinais
• a obstrução intestinal mecânica (por exemplo, devido a aderências ou a um tumor) apresenta-se normalmente com cólicas e o exame clínico pode revelar ruídos intestinais aumentados. Esta situação pode geralmente ser dividida em
  • obstrução subaguda ou parcial (sintomas intermitentes de cólicas abdominais, náuseas e vómitos, redução da frequência de defecação e de abertura intestinal), que pode desaparecer durante um período de tempo limitado
  • obstrução completa (sintomas persistentes de dor abdominal em cólica, náuseas e vómitos e ausência de flatos e fezes), que é irreversível
• a intervenção cirúrgica ou a colocação de stent podem ser úteis num pequeno número de doentes. Um bypass paliativo com ou sem formação de estoma pode ser indicado se houver uma obstrução de nível único. A doença intra-abdominal difusa ou a ascite são contra-indicações para a cirurgia paliativa

Os princípios de tratamento da obstrução intestinal em cuidados paliativos são descritos (1):

• os principais princípios de tratamento consistem em controlar as náuseas, as cólicas e outras dores abdominais com os medicamentos indicados a seguir
• é possível manter os sintomas do doente controlados com medicamentos subcutâneos administrados através de uma seringa. Alguns doentes podem preferir vómitos ocasionais (desde que as náuseas estejam bem controladas) para evitar a inserção de sonda nasogástrica (NGT). Outros doentes com obstrução e grande volume de vómitos podem preferir a inserção de um NGT para evitar vómitos persistentes
• a sede pode ser controlada com cuidados orais regulares e cubos de gelo para chupar e pode evitar a necessidade de infusão intravenosa ou subcutânea de soro fisiológico
• se se pensar que os sintomas se devem principalmente a um íleo paralítico e não a uma obstrução mecânica, a combinação abaixo pode ser eficaz para restabelecer a função intestinal
  • se se pensar que os sintomas se devem mais ao íleo do que a uma obstrução mecânica, uma combinação de metoclopramida e dexametasona pode ser eficaz no restabelecimento da função.
  • não utilizar metoclopramida ou antagonistas 5HT3 em doentes com cólicas intestinais
• quando ocorre obstrução intestinal completa, são contra-indicados agentes procinéticos e laxantes formadores de volume ou estimulantes
• os doentes podem ser capazes de tolerar pequenas quantidades de alimentos e bebidas, se a náusea estiver bem controlada. Uma dieta com poucos resíduos pode ser melhor tolerada (alimentos macios e com pouca fibra)

• pode ser possível manter os sintomas do doente controlados (embora ainda possam ocorrer vómitos), através de medicamentos administrados por via s.c. através de uma seringa, evitando a infusão nasogástrica e i.v.
• os doentes podem querer ingerir pequenas quantidades de alimentos e bebidas, se as náuseas estiverem bem controladas
• vómitos ocasionais, se não forem acompanhados de náuseas persistentes, podem ser um preço aceitável a pagar pela ausência do desconforto de uma sonda nasogástrica
• em caso de obstrução do intestino delgado com vómitos de grande volume, uma sonda nasogástrica pode ser útil
• a sede pode ser gerida com cuidados orais regulares e cubos de gelo para chupar. Os cuidados orais eficazes podem evitar a necessidade de infusão salina intravenosa ou s.c. para a sede persistente
• alguns doentes podem beneficiar de corticosteróides
• Regra geral, é aconselhável não combinar mais de dois medicamentos numa seringa, pelo que, por vezes, são necessárias duas seringas. No entanto, há combinações de fármacos que estão bem estabelecidas na obstrução intestinal:
  • a diamorfina, o haloperidol e o butilbrometo de hioscina podem ser misturados
  • a diamorfina, o haloperidol e a ciclizina podem ser misturados
  • a diamorfina e o octreotido podem ser misturados

Referência:

1. West Midlands Palliative Care Guidance (2024). Palliative care - guidelines for symptom control (Cuidados paliativos - orientações para o controlo dos sintomas).