Prescrição antecipada em cuidados paliativos

Prescrição Antecipada

Introdução

No que respeita à prescrição antecipada, o NICE afirma (1)

• utilizar uma abordagem individualizada na prescrição de medicamentos antecipatórios para pessoas que provavelmente necessitarão de controlo dos sintomas nos últimos dias de vida. Especificar as indicações de utilização e a dosagem de quaisquer medicamentos prescritos
• avaliar quais os medicamentos de que a pessoa pode necessitar para gerir os sintomas que podem ocorrer nos últimos dias de vida (como agitação, ansiedade, falta de ar, náuseas e vómitos, secreções respiratórias ruidosas e dor). Discutir quaisquer necessidades de prescrição com a pessoa que está a morrer, com as pessoas importantes para ela e com a equipa multiprofissional
• assegurar que os medicamentos e as vias de administração antecipatória adequados são prescritos o mais cedo possível. Rever estes medicamentos à medida que as necessidades da pessoa que está a morrer se alteram
• ao decidir quais os medicamentos antecipatórios a oferecer, tenha em conta
  • a probabilidade de ocorrência de sintomas específicos os benefícios e os danos da prescrição ou administração de medicamentos
  • os benefícios e os malefícios de não prescrever ou administrar medicamentos
  • o possível risco de a pessoa se deteriorar subitamente (por exemplo, hemorragia catastrófica ou convulsões) para o qual pode ser necessário um controlo urgente dos sintomas
  • o local de prestação de cuidados e o tempo que seria necessário para obter medicamentos
• antes da administração de medicamentos antecipados, rever os sintomas individuais da pessoa que está a morrer e ajustar o plano de cuidados individualizado e as prescrições, se necessário.
• se forem administrados medicamentos de antecipação: Monitorizar os benefícios e eventuais efeitos secundários, pelo menos diariamente, e dar feedback ao profissional de saúde responsável. Ajustar o plano de cuidados individualizado e a prescrição, se necessário

A prescrição antecipada é efectuada nas últimas semanas ou dias de vida e pode ser designada por medicação "just in case" (JIC):

• A prescrição de JIC inclui os medicamentos mais importantes que podem ser necessários para gerir sintomas previsíveis e angustiantes, ou no caso de o doente não conseguir gerir os medicamentos orais necessários.

Aspectos práticos em contextos comunitários

• o prescritor deve preencher uma ficha de administração de medicação comunitária antes de os enfermeiros da comunidade poderem administrar medicamentos
  • deve incluir a dose, a via de administração, a frequência, a(s) indicação(ões), os limites e o momento em que se deve procurar aconselhamento
• a decisão de prescrever medicamentos para utilização no futuro deve basear-se sempre numa análise de risco/benefício
  • as razões para não fornecer medicamentos antecipados incluem o risco de desvio ou utilização incorrecta dos medicamentos (2)
• é boa prática emitir receitas separadas para medicamentos de uso urgente, para que possam ser dispensados em farmácias diferentes, se necessário

Gestão

Medicação antecipada

• se um doente estiver atualmente a receber analgésicos subcutâneos (SC), ansiolíticos/sedativos, antieméticos ou antipsicóticos, poderá não ser necessário um fornecimento adicional de medicação antecipatória
  • verificar quais os medicamentos já disponíveis no domicílio do doente antes de prescrever nova medicação antecipatória
• se já tiver sido prescrito a um doente um medicamento oral para o controlo dos sintomas e se este for eficaz, o mesmo medicamento pode ser adequado para ser prescrito por via subcutânea para a caixa de JIC
• a morfina é, em geral, o opióide de primeira linha de escolha - a dose indicada abaixo é para um doente que não toma opióides
  • se o doente estiver a tomar um opiáceo oral regular, deve ser prescrita uma dose de avanço SC do mesmo opiáceo para a caixa JIC
    • a dose SC será normalmente metade da dose oral, por exemplo, o equivalente SC de morfina 10 mg é morfina SC 5 mg
      • a dose de avanço deve ser calculada como 1/6 a 1/10 da dose de opiáceo de 24 horas (1); por exemplo, se um doente estiver a tomar uma dose oral de morfina de 60 mg por dia, a dose diária total estimada de morfina SC seria de 30 mg - assim, a dose de avanço seria de morfina 3-5 mg SC
    • ver tabela abaixo para a conversão de aconselhamento oral para SC
  • deve prestar-se atenção à função renal. Se o doente tiver uma doença renal crónica em fase 4/5 - utilizar alfentanil SC

Medicação antecipatória/JIC sugerida para doentes que não tomam opiáceos (2)

Revisão (2)

• É essencial rever o efeito de qualquer medicamento "conforme necessário" prescrito de forma antecipada, depois de ter sido administrado. Isto ajudará a orientar uma revisão do plano de tratamento global
• deve ser efectuada uma revisão do plano de tratamento no prazo de uma hora para avaliar se a medicação administrada
  • teve o efeito desejado
  • não teve qualquer efeito sobre o sintoma
  • teve um efeito parcial, mas inadequado, sobre o sintoma
• em cada uma destas situações, deve ser efectuada uma revisão exaustiva dos sintomas, das doses dos medicamentos e das opções terapêuticas alternativas
• deve ser efectuada uma revisão do plano de tratamento no prazo de 24 horas, quando o medicamento administrado
  • é eficaz durante um período de tempo adequado e esperado
  • teve uma duração de eficácia limitada que necessitou de três ou mais doses repetidas
• no âmbito da revisão, devem ser consideradas as doses dos medicamentos regulares, como os comprimidos de libertação modificada, os adesivos transdérmicos ou os administrados por bomba de seringa. Se houver sinais de toxicidade, pode ser necessária uma redução da dose ou a mudança de medicamento. Se necessário, deve ser solicitado o aconselhamento de um especialista em cuidados paliativos.

Notas:

Estas conversões são apenas um guia - procurar aconselhamento especializado e consultar as diretrizes locais

• Em doses elevadas, a conversão de um opiáceo para outro deve ser sempre analisada com cautela para evitar a toxicidade súbita dos opiáceos.

* determinado para a via parentérica, mas parece aplicar-se também à via oral

** A metadona e o dextropropoxifeno têm semi-vidas prolongadas que levam à acumulação quando administrados repetidamente (3)

*** Orientações do fabricante de um rácio de 2:1 de oxicodona: morfina (note-se que outras conversões utilizam um rácio de 1,5:1 para oxicodona: morfina) (5)

Referência:

• (1) NICE (dezembro de 2015). Care of dying adults in the last days of life (Cuidados de adultos moribundos nos últimos dias de vida)
• (2) Scottish Palliative Care Guidelines. Prescrição antecipada. NHS Scotland. Melhoria da saúde na Escócia. 2014. Disponível em: http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/Anticipatory-Prescribing.aspx
• (2) West Midlands Palliative Care Physicians (2003). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (Cuidados paliativos - orientações para a utilização de medicamentos no controlo dos sintomas).
• (3) West Midlands Palliative Care Physicians (2007). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (Cuidados paliativos - orientações para a utilização de medicamentos no controlo dos sintomas).
• (4) West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (Cuidados paliativos - orientações para a utilização de medicamentos no controlo dos sintomas).