Tratamento da candidíase oral

O tratamento inicial inclui a identificação e a correção de quaisquer factores subjacentes que possam predispor ou contribuir para a candidíase oral

• excluir quaisquer estados de carência (ferro, folato e vitaminas B12 e C), diabetes e quaisquer imunodeficiências
  • esta doença é pouco frequente em pessoas que não sejam bebés, utilizadores de próteses dentárias e idosos
• identificar quaisquer medicamentos que possam ser a causa e, se possível, substituí-los por uma alternativa
• na candidíase eritematosa associada à prótese dentária
  • verificar a adequação das próteses dentárias
  • avaliar as medidas de higiene oral e da prótese e fazer as correcções necessárias, se for caso disso
  • evitar o uso noturno da prótese (1,2)

Se os factores predisponentes subjacentes não puderem ser corrigidos, está indicado o tratamento farmacológico

• o tratamento envolve antifúngicos tópicos ou sistémicos
• as opções de tratamento variam consoante a população de doentes:
  
  
  • candidíase oral em crianças
    • excluir factores de risco para candidíase (1,2)
    • tratamento antifúngico tópico
      • terapia de primeira linha
        • gel oral de miconazol de primeira linha durante 7 dias
          • ter em atenção que este medicamento não está licenciado para utilização em crianças com idade inferior a 4 meses (ou 5-6 meses para um bebé nascido pré-termo)
        • uma alternativa é a suspensão oral de nistatina durante 7 dias
          • este medicamento não está autorizado para utilização em recém-nascidos
    • se a candidíase oral persistir após um regime de tratamento de 7 dias (e uma adesão adequada ao regime)
      • se houver evidência de resposta parcial ao gel oral de miconazol, prolongar o tratamento por mais 7 dias
      • se o efeito do regime de gel oral de miconazol for mínimo ou nulo, tratar com suspensão de nistatina durante 7 dias
    • procurar aconselhamento especializado (3)
      • se a resposta ao tratamento de 14 dias para a candidíase oral for inadequada ou
      • se houver episódios recorrentes de candidíase oral ou
      • suspeita clínica de imunossupressão
        
        
  • candidíase oral em adultos e jovens
    • A candidíase oral é pouco frequente em pessoas que não sejam bebés, utilizadores de próteses dentárias e idosos. Em pessoas saudáveis, pode ser a primeira apresentação de um fator de risco não diagnosticado.
    • Prescrever tratamento antifúngico.
      • Se a infeção for ligeira e localizada, prescrever tratamento antifúngico tópico durante 7 dias.
        • O gel oral de miconazol é a terapêutica de primeira linha
        • Se o miconazol não for adequado, oferecer suspensão de nistatina.
      • Se a infeção for extensa ou grave, considerar uma das seguintes opções:
        
        • fluconazol oral 50 mg por dia durante 7 dias ou
        • procurar aconselhamento especializado ou encaminhar para um cirurgião oral (3)
        • acompanhar as pessoas que têm candidíase oral extensa ou grave (que requer fluconazol oral) após 7 dias
          • se houver uma resolução completa da infeção, interromper o tratamento
          • se não houver uma resolução completa da infeção, são adequadas várias opções (3):
            • prolongamento do tratamento com fluconazol por mais 7 dias (consultar um cirurgião oral se a infeção persistir após este período)
            • efetuar uma zaragatoa oral para identificar o organismo causador
            • procurar aconselhamento adicional
              • procurar aconselhamento especializado ou
              • encaminhar para um especialista (para um cirurgião oral)
            • ao tomar esta decisão, o médico deve considerar
              • a) a gravidade da infeção - deve haver um limiar baixo para o encaminhamento precoce se a infeção for grave (3)
              • b) o nível de imunocomprometimento
              • c) a resposta à terapêutica de primeira linha.
  • candidíase oral em adultos imunodeprimidos
    • candidíase oral ligeira e localizada
      • gel oral de miconazol de primeira linha durante 7 dias
      • a suspensão de nistatina durante 7 dias é uma alternativa
    • se a infeção for grave e extensa, considerar
      • tratamento sistémico com fluconazol oral (verificar o resumo das caraterísticas do produto antes de prescrever) e/ou
      • procurar aconselhamento especializado
      • estar ciente das potenciais interações da terapêutica antifúngica sistémica com os medicamentos prescritos
        • por exemplo, o fluconazol pode aumentar os níveis de ciclosporina ou tacrolimus se for prescrito em simultâneo com qualquer um destes agentes (4,5)
      • procurar aconselhamento especializado se o doente estiver a fazer quimioterapia
    • se existir a preocupação de que a candidíase oral possa estar relacionada com a imunossupressão causada pelos medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDS)
      • procurar aconselhamento especializado
      • assegurar a realização de análises sanguíneas de controlo

Notas:

• princípios gerais para a utilização de agentes sistémicos como o fluconazol, o cetoconazol e o itraconazol (1)
  • estes podem ser utilizados nos seguintes grupos
    • doentes com candidíase refractária à terapêutica tópica
    • doentes intolerantes aos agentes tópicos
    • doentes com elevado risco de desenvolver infeção sistémica (1,2)
      
      
• candidíase oral
  • pouco frequente em pessoas que não sejam bebés, utilizadores de próteses dentárias e idosos
  • pode ser a primeira apresentação de um fator de risco não diagnosticado
    
    
• provas de ensaios controlados aleatórios que demonstram que o miconazol e o fluconazol aumentam a cura clínica da candidíase orofaríngea em bebés e crianças imunocompetentes e imunocomprometidos quando comparados com a nistatina (3).

Referência:

1. Neville BA, Damm DD, Allen CM, et al. Doenças fúngicas e protozoárias. In: Oral & maxillofacial pathology. 4ª ed.. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2015.

2. Singh A, Verma R, Murari A, Agrawal A. Candidíase oral: An overview. Jornal de Patologia Oral e Maxilofacial: JOMFP. 2014;18(Suppl 1):S81-S85.

3. Pappas PG et al. Diretrizes de prática clínica para o tratamento da candidíase: atualização de 2016 pela Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50.

4. Canafax DM et al. Interação entre ciclosporina e fluconazol em receptores de aloenxertos renais.Transplantation. 1991 May;51(5):1014-8.

5. Mathis AS et al. O sexo e a etnia podem influenciar principalmente a interação do fluconazol com os inibidores da calcineurina.Transplantation. 2001 Apr 27;71(8):1069-75.