Avaliação de um doente com hematomas

É importante obter uma história pessoal e familiar pormenorizada, juntamente com um exame físico, a fim de diferenciar os hematomas "normais" dos "anormais" (1,2).

• antecedentes médicos (que devem incluir doenças comórbidas atualmente presentes)
  • doenças infantis - a quimioterapia ou a radioterapia para doenças malignas infantis podem mais tarde levar a hemorragias relacionadas com o tratamento devido a doenças da medula óssea (por exemplo, mielodisplasia ou leucemia)
  • doenças auto-imunes que podem afetar os vasos sanguíneos
  • doença renal - causando disfunção plaquetária
  • doenças hepáticas - podem afetar o número de plaquetas, a função plaquetária, a quantidade de proteínas da coagulação ou a qualidade da pele e do tecido conjuntivo (2)
  • disfunção da tiroide - a pele e o tecido subcutâneo podem ser afectados
  • dor ou inchaço numa articulação ou relutância em mover um membro podem ser devidos a hemartroses (1)
    
    
• nutrição do doente
  • as crianças com uma dieta limitada correm o risco de desenvolver deficiências nutricionais que, por sua vez, podem causar coagulopatia, fragilidade vascular e/ou hematomas
  • nas raparigas adolescentes e nas pessoas de meia-idade, certos comportamentos alimentares (por exemplo, evitar carne ou gordura devido a um distúrbio alimentar ou evitar frutos e legumes como parte de uma dieta específica) podem levar a deficiências nutricionais
  • as pessoas idosas - especialmente as que vivem sozinhas ou num lar de idosos e as pessoas idosas com próteses dentárias mal adaptadas, falta de acesso a certos alimentos ou diminuição do apetite podem também enfrentar deficiências nutricionais (2)
    
    
• sintomas que sugerem uma perturbação subjacente das plaquetas ou da coagulação
  • epistaxis
  • hemorragia gengival ou mucocutânea (1)
  • hemorragia excessiva de cortes ou abrasões na infância
  • menorragia
  • hemorragia pós-parto
  • hematúria (2)
  • hemorragia excessiva após extracções dentárias ou pequenas cirurgias (por exemplo, amigdalectomia) (3)
    
    
• antecedentes de medicamentos utilizados, incluindo medicamentos não sujeitos a receita médica e suplementos de ervas, que podem causar anomalias hemorrágicas (2)
  
  
• antecedentes familiares de
  • qualquer doença hemorrágica conhecida na família, como a hemofilia, a doença de von Willebrand ou defeitos da função plaquetária
    • uma nova mutação genética pode ser responsável por 30% dos casos de hemofilia, pelo que não haverá história familiar nestes doentes (1)
  • membros da família do sexo feminino com menorragia ou membros de ambos os sexos com hemorragia podem indicar uma doença não ligada ao sexo, por exemplo - doença de von Willebrand ou deficiência do fator XI
  • hemorragias em homens e com saltos de gerações podem indicar doenças ligadas ao sexo, como a hemofilia A e B (embora raramente possam ser observadas em mulheres em caso de consanguinidade e doenças raras de anticorpos adquiridos)
  • uma história de consanguinidade - suspeita de doenças raras, como deficiências herdadas de forma autossómica recessiva (fator V, fator X e fator XIII)
  • antecedentes de síndroma de Ehlers-Danlos (2)
    
    
• se o doente for um bebé ou uma criança, inquirir especificamente sobre
  • se a criança está a gatinhar, uma vez que os hematomas são raros em bebés antes de gatinharem
  • qualquer historial à nascença de condições sugestivas de uma doença hemorrágica não diagnosticada
    • qualquer hematoma ou hemorragia à nascença ou do coto umbilical
    • hematoma após administração de rotina de vitamina K por via intramuscular à nascença
    • hemorragia do teste do pezinho após o teste de Guthrie (1)

Durante o exame físico,

• nas crianças, registar a distribuição, o número, a localização e o tamanho dos hematomas, bem como eventuais petéquias, equimoses e hematomas subcutâneos
  • devem ser utilizados registos pictóricos ou fotográficos (com o consentimento dos pais)
  • procurar igualmente sinais adicionais, como abrasão da pele ou o contorno de uma mão ou de um cinto (1)
• examinar o padrão dos hematomas
  • em áreas dependentes - pode ser devido a trombocitopenia ou fator de estase
  • apenas nos braços ou nas pernas - sugere traumatismo ou alterações da pele ou do tecido subcutâneo
  • à volta dos olhos - perturbação do tecido conjuntivo (2)
  • em áreas atípicas, como costas, nádegas, braços e abdómen - suspeita de doença hemorrágica ou lesão não acidental (1)
  • tipicamente nas superfícies extensoras dos antebraços - suspeita de púrpura senil (4)
• examinar a pele para
  • palidez - sugere anemia
  • púrpura ou petéquias - trombocitopenia (2)
  • pele fina e seca - pode dever-se ao envelhecimento, a doenças da tiroide, a doenças hereditárias
  • cabelos e unhas quebradiços - devido a factores nutricionais, ao envelhecimento e a doenças da tiroide
  • evidência de cicatrização retardada (cicatrizes múltiplas ou feridas não resolvidas) - pode sugerir esteróides, doença da tiroide, envelhecimento ou deficiência de fator XIII
• examinar as articulações:
  • para detetar qualquer doença reumatológica subjacente (2)
  • hipermobilidade - sugestiva de síndroma de Ehlers-Danlos (1)
• exame da hepatoesplenomagalia (pode ser devida a uma doença sistémica) ou de caraterísticas de doença hepática crónica (ascite, caput medusa ou telangiectasias em aranha) (2)
• a linfadenopatia pode sugerir uma doença viral ou um tumor maligno linfoide (2)

Nota:

• na prática clínica, a avaliação da idade de um hematoma de acordo com as diferentes cores (vermelho, azul, amarelo, verde) é imprecisa
  • embora alguns considerem que o vermelho/azul/púrpura se observa nas nódoas negras recentes e o amarelo/castanho e verde nas nódoas negras mais antigas que estão a desaparecer, qualquer uma destas cores pode estar presente em qualquer altura antes da cicatrização da nódoa negra. Por conseguinte, uma estimativa exacta da idade de uma equimose não pode ser feita através da avaliação clínica da equimose (5)

Referência:

• 1. Anderson JA, Thomas AE. Investigating easy bruising in a child (Investigar nódoas negras fáceis numa criança). BMJ. 2010;341:c4565.
• 2. Valente MJ, Abramson N.Easy bruisability. South Med J. 2006;99(4):366-70.
• 3. Vora A, Makris M. Prática pessoal: Uma abordagem à investigação de nódoas negras fáceis. Arch Dis Child. 2001;84(6):488-91.
• 4. Ballas M, Kraut EH. Hemorragia e nódoas negras: um trabalho de diagnóstico. Am Fam Physician. 2008;77(8):1117-24.
• 5. Maguire S et al. Can you age bruises accurately in children? Uma revisão sistemática. Arch Dis Child. 2005;90(2):187-9.