Doença de Bowen

A doença de Bowen é um carcinoma intra-epidérmico de células escamosas da pele - toda a espessura da epiderme é displásica com queratinócitos atípicos, mas estes ainda não romperam a membrana basal para se tornarem um carcinoma de células escamosas:

• a incidência é de cerca de 15 por 100.000 pessoas no Reino Unido
  
  
• as lesões da doença de Bowen são placas cutâneas eritematosas, escamosas e cor-de-rosa, de crescimento lento, que causam poucos ou nenhuns sintomas
  • nesta doença, existem caraterísticas de alteração maligna nas células escamosas, por exemplo, excesso e figuras mitóticas anormais, e falta de diferenciação escamosa; no entanto, existe uma membrana basal intacta
  • se não for tratada, a doença de Bowen evoluirá para carcinoma espinocelular invasivo em 3-5% dos doentes
    • note-se, no entanto, que um estudo de 2017 sugeriu que pode ser muito mais elevado, com 16,3% de 566 casos de doença de Bowen comprovada por biópsia a apresentarem carcinoma de células escamosas quando tratados cirurgicamente(2)

Clinicamente, esta doença é caracterizada por uma placa escamosa cor-de-rosa, de expansão lenta, com um bordo bem definido. As lesões da doença de Bowen são geralmente solitárias e, em geral, têm um diâmetro inferior a 5 cm aquando do diagnóstico.

• A idade média em que as lesões começam a desenvolver-se é por volta dos 60-70 anos
• cerca de três quartos das pessoas com a doença são mulheres e a maioria das lesões ocorre em áreas expostas ao sol (por exemplo, cabeça e pescoço, e parte inferior da perna nas mulheres), o que indica uma relação com danos crónicos causados pelo sol - note-se, no entanto, que a doença de Bowen pode ocorrer em qualquer parte da pele, incluindo a vulva - as lesões de longa duração podem atingir mais de 2 cm de tamanho através de disseminação lateral (2)
  • outros factores de risco incluem
    • exposição à luz ultravioleta (ultravioleta)
    • imunossupressão
    • exposição a agentes cancerígenos
  • as lesões têm geralmente 10-15 mm de diâmetro e crescem lentamente
  • em consonância com este facto, cerca de um terço dos doentes com doença de Bowen tiveram, ou virão a desenvolver, outros tumores cutâneos pré-malignos ou malignos, principalmente carcinoma basocelular, queratoses actínicas ou carcinoma espinocelular
  • a incidência de cancro da pele não melanoma em doentes com doença de Bowen aumenta cerca de um fator de x4 (de cerca de 3 para cerca de 13 casos por 1000 doentes-ano)
  • não existem provas de uma associação entre um risco acrescido de tumores malignos internos e a doença de Bowen

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O diagnóstico diferencial da doença de Bowen inclui:

• queratose actínica
• carcinoma basocelular
• carcinoma de células escamosas
• queratose seborreica
• psoríase
• eczema

Tratamento:

• procurar aconselhamento especializado
  
  
• pode ser feito um diagnóstico provisório com base em dados clínicos - no entanto, o diagnóstico definitivo requer um exame histológico, o que é especialmente importante se existirem caraterísticas atípicas, se a lesão for mais espessa ou maior do que o habitual (sugerindo que pode já ter ocorrido uma alteração maligna), ou se não responder ao tratamento como esperado
  • as amostras para histologia podem ser obtidas por excisão, por biópsias por punch ou por uma biópsia incisional (da área clinicamente mais espessa se a morfologia da lesão variar, de modo a excluir o carcinoma invasivo)
  • ter em atenção que podem coexistir outros tumores malignos da pele com a doença de Bowen, pelo que o resto da pele, especialmente as áreas expostas ao sol, também devem ser examinadas
    
    
• as opções de tratamento incluem espera vigilante, fluorouracil tópico, crioterapia, curetagem, excisão, laser, radioterapia e terapia fotodinâmica - considerar a excisão para placas solitárias com <= 15 mm de diâmetro (2)
  • nenhum tipo de tratamento parece ser superior para todas as situações clínicas (2)
  • o tratamento deve depender de vários factores, incluindo a localização e o número de lesões, a morbilidade relacionada com o tratamento, os custos e a disponibilidade das opções de tratamento (2)
  • a curetagem e a excisão são os tratamentos mais baratos e ambos são adequados para pequenas lesões isoladas; a curetagem pode ser preferível em locais de difícil cicatrização, como a parte inferior da perna
  • a crioterapia também pode ser utilizada para pequenas lesões (únicas ou múltiplas) em que a cicatrização é boa - no entanto, os efeitos indesejáveis (por exemplo, bolhas, desconforto no local de tratamento) limitam a sua utilização (4)
    • um único ciclo de congelamento e descongelamento com azoto líquido durante 20-30 segundos - evitar na zona da polaina da perna e noutras zonas de má cicatrização da pele. No caso de manchas maiores, o tratamento pode ser mais bem tolerado se metade da lesão for tratada inicialmente e a outra metade seis semanas mais tarde
  • a terapia fotodinâmica pode ser utilizada para lesões de grandes dimensões, mesmo em locais de cicatrização deficiente
  • o fluorouracil tópico pode ser utilizado para lesões grandes ou múltiplas, mesmo em áreas que cicatrizam mal, mas causa normalmente efeitos indesejáveis (por exemplo, erosão, ulceração, reacções eczematosas graves e pode também deixar cicatrizes graves no local de tratamento)
    • pode ser utilizado uma vez por noite durante quatro semanas. As mãos devem ser lavadas cuidadosamente após a aplicação. A zona tratada deve ser deixada ao ar livre e lavada na manhã seguinte. Avisar o doente para esperar alguma vermelhidão, formação de crostas e um ligeiro desconforto. Após quatro semanas, interromper o tratamento e utilizar um esteroide tópico ligeiro, por exemplo, hidrocortisona a 1% ou Eumovate ® creme BD durante duas a quatro semanas para ajudar a acalmar qualquer inflamação (4)
  • o imquimod tópico demonstrou ser eficaz no tratamento da doença de Bowen (3)
  • o tratamento com laser pode ser utilizado para lesões nos dígitos

acompanhamento

• os doentes devem ser seguidos ao fim de três meses
  • a presença de qualquer escama rugosa remanescente sugere que a lesão não respondeu totalmente ao tratamento e que é necessário mais tratamento, ao passo que a presença de pele lisa, por vezes com hiperpigmentação pós-inflamatória associada (especialmente na parte inferior das pernas), sugere que a lesão respondeu bem, não sendo necessário um seguimento adicional (4)

Referência:

1. The Practitioner 1998; 242: 270-77.
2. Mohandes P et al. Doença de Bowen. BMJ 2020;368:m813
3. The Practitioner 2005; 249:398-407.
4. Sociedade Dermatológica de Cuidados Primários. Doença de Bowen (Acedido em 7/4/2020)