Cincalcet para o tratamento do hiperparatirodismo secundário na doença renal em fase terminal em terapia de diálise de manutenção

Cinacalcet é um agente calcimimético que aumenta a sensibilidade dos receptores sensíveis ao cálcio aos iões de cálcio extracelulares, inibindo assim a libertação de PTH

• autorizado para o tratamento do hiperparatiroidismo secundário em doentes com ESRD em terapia de diálise de manutenção. Pode ser utilizado como parte de um regime terapêutico que inclua ligantes de fosfato e/ou esteróis de vitamina D, conforme adequado
  • a dose é titulada para atingir um nível-alvo de PTH intacta entre 15,9 e 31,8 pmol/litro (150-300 pg/ml)
  • uma vez que o cinacalcet reduz os níveis de cálcio, é contraindicado se o cálcio sérico estiver abaixo do limite inferior do intervalo normal
  • os efeitos adversos mais frequentemente notificados nos ensaios clínicos foram náuseas e vómitos. Estes foram de natureza ligeira a moderada e transitórios na maioria dos casos
  • para mais informações sobre os efeitos secundários e as contra-indicações, consultar o resumo das caraterísticas do medicamento (RCM).

O NICE declarou que:

• o cinacalcet não é recomendado para o tratamento de rotina do hiperparatiroidismo secundário em doentes com doença renal em fase terminal em terapia de diálise de manutenção
• o cinacalcet é recomendado para o tratamento do hiperparatiroidismo secundário refratário em doentes com doença renal em fase terminal (incluindo os que apresentam calcifilaxia) apenas nos doentes
  • que apresentem níveis plasmáticos "muito descontrolados" de hormona paratiroide intacta (definidos como superiores a 85 pmol/litro (800 pg/ml)) que sejam refractários à terapêutica padrão, e
  • um nível de cálcio sérico ajustado normal ou elevado, e
  • nos quais a paratiroidectomia cirúrgica está contra-indicada, uma vez que os riscos da cirurgia são considerados superiores aos benefícios
• a resposta ao tratamento deve ser monitorizada regularmente e o tratamento só deve ser continuado se for observada uma redução dos níveis plasmáticos da hormona paratiroide intacta igual ou superior a 30% nos 4 meses seguintes ao tratamento, incluindo o aumento da dose, conforme adequado.

Observações:

• o desenvolvimento de hiperparatiroidismo secundário em pessoas com função renal comprometida é complexo
  • ocorre como resultado de uma falha da função excretora do rim (excreção deficiente de fosfato e reabsorção deficiente de cálcio) e da função endócrina do rim (redução da hidroxilação de formas inactivas de vitamina D para a forma ativa, calcitriol [1,25-dihidroxivitamina D])
    • nas fases iniciais da insuficiência renal, a excreção de fosfato é reduzida. Inicialmente, isto não leva a níveis elevados de fosfato no sangue (hiperfosfatemia) porque o aumento da secreção de PTH estimula os rins a excretar mais fosfato
    • quando a insuficiência renal progride para a fase moderada, os rins já não conseguem eliminar mais fosfato em resposta ao aumento da secreção de PTH, e os níveis de fosfato começam a aumentar
      • a hiperfosfatemia suprime a hidroxilação renal do calcidiol inativo (25-hidroxivitamina D) em calcitriol
      • níveis baixos de calcitriol levam a uma redução da absorção intestinal de cálcio, o que, por sua vez, conduz a uma hipocalcemia
      • a hipocalcémia, os níveis baixos de calcitriol e a hiperfosfatémia estimulam independentemente a síntese e a secreção de PTH
      • à medida que estes estímulos crónicos persistem, as glândulas paratiróides aumentam de tamanho e começam a funcionar de forma autónoma, continuando a segregar PTH mesmo que a hipocalcemia seja corrigida. Esta situação é designada por hiperparatiroidismo "refratário" e, por vezes, também é designada por hiperparatiroidismo "terciário
        • Os níveis de PTH tornam-se extremamente elevados, o que provoca a libertação de cálcio e fosfato do osso. A hiperfosfatemia é exacerbada e pode ocorrer hipercalcemia.

Referências:

• 1) NICE (janeiro de 2007). Cinacalcet para o tratamento do hiperparatiroidismo secundário em doentes com doença renal em fase terminal em terapia de diálise de manutenção