Comparação de T3 e T4

farmacocinética das hormonas da tiroide (1)

• T4 oral (tiroxina)
  • quando a T4 é administrada por via oral, até 80% da mesma é absorvida e o pico de concentração sérica é atingido duas a quatro horas após a ingestão
  • a concentração sérica aumenta em seguida 20% a 40%
  • a semi-vida do T4 é relativamente longa, de 190 horas
  • uma refeição gorda diminui a sua absorção em 40%, e mesmo a ingestão de café diminui a sua absorção em 27% a 36%
  • por conseguinte, a hormona tiroideia deve ser tomada em jejum, com água, 30 a 60 minutos antes do pequeno-almoço
    
    
• T3 oral (triidotironina, liotironina)
  • a absorção da T3 é de 90% e os níveis máximos são atingidos uma a duas horas após a ingestão
  • a concentração sérica pode aumentar de 250% a 600%
  • a T3 tem uma semi-vida relativamente curta, de apenas 19 horas

As diretrizes do Reino Unido indicam (2):

• na maioria das circunstâncias, a prescrição de liothyronine (T3) nos cuidados primários não é apoiada para nenhum paciente. A iniciação de doentes com hipotiroidismo só deve ser efectuada por endocrinologistas do NHS. Este conselho aplica-se tanto à monoterapia com liotironina como à terapia combinada com levotiroxina (T4)
  • no entanto, "...reconheceu que um pequeno número de doentes pode ter sintomas persistentes de hipotiroidismo apesar da reposição adequada com levotiroxina, evidenciada bioquimicamente pela hormona estimulante da tiroide (TSH) sérica entre 0,4 - 1,5mU/L. Como parte da gestão holística global destes doentes, os endocrinologistas do NHS podem iniciar um ensaio de combinação de levotiroxina e liotironina para restaurar o bem-estar em circunstâncias em que outras causas potenciais dos sintomas tenham sido excluídas e todas as outras opções de tratamento tenham sido esgotadas..."
    
    
• se um doente iniciar um tratamento, a responsabilidade da prescrição deve continuar a ser do médico do hospital durante pelo menos 3 meses
  • os níveis de TSH devem ser monitorizados durante o tratamento para reduzir o risco de sobre ou subtratamento, e os níveis de T4 livre / T3 livre devem ser medidos sempre que clinicamente apropriado
  • os riscos de tratamento excessivo incluem fibrilhação auricular, osteoporose e fracturas ósseas

Prescrição de Liothyronine em Endocrinologia: Hipotiroidismo

• Monoterapia com Liothyronine
  
  
  • o RMOC analisou a prescrição contínua de liotironina e aconselha o seguinte
    • A monoterapia com liotironina não é recomendada no hipotiroidismo; a prescrição deve ser feita apenas em circunstâncias excepcionais, tais como intolerância específica claramente distinguível à levotiroxina, incluindo casos extremamente raros de lesão hepática induzida pela levotiroxina. Ou, potencialmente, para os doentes que não metabolizam eficazmente a levotiroxina em litironina, se um especialista que avalie o doente de acordo com estas diretrizes concordar
      
      
    • De acordo com as orientações do NHS sobre "Definição dos limites entre o NHS e os cuidados de saúde privados", os doentes que atualmente se abastecem através de prescrição privada ou autofinanciamento não devem receber prescrição do NHS, a menos que as orientações deste documento sejam cumpridas. Os pacientes que tenham sido atendidos no sector privado mantêm a opção de serem reencaminhados para o serviço privado para obterem prescrição privada
      
      
    • Os indivíduos a quem é atualmente prescrita a liotironina para o hipotiroidismo devem ser encaminhados para um endocrinologista do NHS para considerar a transição para a levotiroxina através de uma titulação experimental, sempre que clinicamente adequado
      
      
    • O endocrinologista do NHS deve identificar quando e por que razão a liotironina foi iniciada e deve definir especificamente a razão pela qual um doente que esteja atualmente a tomar liotironina não deve ser submetido a uma titulação experimental para a levotiroxina; esta informação deve ser comunicada ao médico de família
      
      
    • Se uma titulação experimental anterior não tiver sido bem sucedida, o endocrinologista consultor deve decidir se existe alguma razão válida para considerar uma nova revisão e informar o médico de família desse facto
      
      
    • A revisão dos doentes do SNS que estão atualmente a receber liotironina deve ser gerida localmente e programada de acordo com a capacidade do serviço. Os comissários locais devem considerar a possibilidade de aconselhar os médicos de clínica geral a apoiarem a conversão gradual dos actuais doentes para a levotiroxina, sempre que clinicamente adequado, com o apoio do endocrinologista do NHS e com disposições adequadas para a revisão pelo endocrinologista
      
      
    • A retirada abrupta da terapêutica com liotironina de doentes que tenham estabilizado o tratamento para o hipotiroidismo é inadequada
      
      
    • As alterações do tratamento devem ser efectuadas sob a supervisão de um endocrinologista do NHS ou em circunstâncias em que um médico de clínica geral seja totalmente apoiado por um endocrinologista do NHS
      
      
    • Quando a liotironina é prescrita, a repetição da prescrição pelo médico de clínica geral seria razoável após a conclusão de uma revisão de 3 meses ou mais por um endocrinologista do NHS
      
      
    • Quando a liotironina é prescrita, os prescritores e os comissários devem considerar os meios mais adequados para satisfazer as necessidades dos doentes, e quaisquer acordos para cuidados partilhados devem ser acordados no âmbito da economia local de saúde
      
      
    • Todos os acordos de cuidados partilhados devem ser autorizados pelo comissário local
• Hipotiroidismo
  • Combinação de Levotiroxina e Liothyronine
    • Orientações gerais:
      • As orientações acima para a monoterapia com liotironina também se aplicam quando um doente passa para a terapêutica combinada
        
        
      • A combinação levotiroxina / liotironina não deve ser utilizada por rotina no tratamento do hipotiroidismo, uma vez que não existem provas clínicas populacionais suficientes que demonstrem que a terapêutica combinada é superior à monoterapia com levotiroxina
        
        
      • Não existem atualmente provas suficientes para especificar as medidas de qualidade de vida a adotar durante um ensaio de associação de levotiroxina e liotironina, ou durante um ensaio de titulação de liotironina para levotiroxina. Estão em curso mais trabalhos para desenvolver uma ferramenta validada de medição da qualidade de vida antes das orientações do NICE para as doenças da tiroide, cujo lançamento está previsto para 2019. Entretanto, os endocrinologistas consultores do NHS devem documentar a gama e a gravidade dos sintomas de hipotiroidismo sentidos pelo doente antes e durante o período de avaliação
        
        
      • A supervisão especializada em endocrinologia requer, por conseguinte, a revisão da bioquímica do sangue e dos sintomas do doente, tal como recomendado pelo Comité Executivo da British Thyroid Association

Notas:

• equivalência entre a terapêutica com liotironina (l-T3) e levotiroxina (l-T4)
  • consultar aconselhamento especializado
    • um estudo investigou a equivalência entre a terapêutica com l-T3 e l-T4 medida pela TSH basal e estimulada por TRH
      • a substituição terapêutica da l-T3 pela l-T4 foi conseguida numa proporção aproximada de 1:3 (4)
    • no entanto, as diretrizes do Reino Unido indicam (1) não existe um fator de conversão definidoe a conversão de doentes de monoterapia com liotironina para levotiroxina exigirá uma redução da dose de liotironina e um aumento da dose de levotiroxina. Uma redução da dose de liotironina em 10 microgramas exigirá provavelmente um aumento da dose de levotiroxina de 50 microgramas. Uma vez em monoterapia com levotiroxina, os doentes terão de ajustar a dose de acordo com a prática habitual, monitorizando o TSH semanalmente. As análises sanguíneas não devem ser efectuadas com uma frequência superior a 6 semanas, uma vez que a TSH não terá atingido o estado estacionário até 6 semanas após qualquer alteração. Os níveis de T4 livre / T3 livre também devem ser medidos quando clinicamente apropriado
      
      
• a administração de T3 para reposição não é fisiológica e é menos bem tolerada, pelo que não é recomendada como medida de rotina (1)
  • a monodeiodização do T4 ocorre normalmente, conforme necessário, nos tecidos periféricos, pelo que não há necessidade de tomar também T3 (liothyronine)
    
    
• a glândula tiroide produz predominantemente T4 com uma pequena quantidade de T3
  • cerca de 85% da T3 circulante é o resultado da mono-desiodação da T4 nos tecidos, especialmente no fígado, músculo e rim
  • a T3 é cerca de cinco vezes mais ativa do que a T4
  • a maior parte da T3 e da T4 é transportada no plasma ligada à globulina de ligação à tiroxina, TBG, à pré-albumina de ligação à tiroxina, TBPA, e à albumina. No entanto, o T3 e o T4 não ligados são as formas activas e entram na célula através de um processo dependente de ATP
  • a produção de T3 e T4 é controlada principalmente pelas concentrações circulantes de hormona tiroideia livre, que exercem um feedback negativo sobre a libertação de TSH. No entanto, a dopamina, a somatostatina e os glucocorticóides podem reduzir a TSH plasmática, afectando assim a libertação de TSH
    
    
• quando a terapêutica combinada com T3 e T4 pode ser adequada
  • se as manifestações clínicas de hipotiroidismo persistirem sob terapêutica de substituição com L-tiroxina, apesar da normalização dos níveis de TSH, tal pode dever-se a uma variação genética (1) nas 5' - desiodinases periféricas, que são enzimas selenoproteicas que catalisam a conversão de T4 em T3 ativo, conforme necessário
    • os doentes com baixa atividade da 5' - desiodinase periférica podem ser incapazes de metabolizar T4 em T3 em quantidades adequadas e podem, por isso, responder melhor à terapêutica de substituição combinada do que à T4 isolada
    • não existe nenhum teste clínico bioquímico ou genético disponível por rotina para determinar se este é o caso

Referência:

1. Schäffler A.Hormone replacement after thyroid and parathyroid surgery.Dtsch Arztebl Int. 2010 Nov;107(47):827-34
2. NHS England. Liothyronine - conselhos para prescritores. Publicado em: 3 de agosto de 2023
3. Celi FS et al. A equivalência farmacodinâmica de levotiroxina e liotironina: um estudo randomizado, duplo-cego, cruzado em pacientes tireoidectomizados.Clin Endocrinol (Oxf). 2010 May;72(5):709-15