Hormona paratiroideia (PTH) interpretação dos resultados de PTH

Hormona paratiroideia (PTH)

• produzida e segregada pelas glândulas paratiróides
  • localizadas ao longo do aspeto posterior da glândula tiroide
• A PTH é sintetizada como um precursor de 115 aminoácidos (pré-pro-PTH)
  • a pré-pro-PTH é clivada em pro-PTH e depois na molécula de 84 aminoácidos, PTH (a numeração começa no amino-terminal)
  • as formas precursoras permanecem normalmente no interior das células da paratiroide
• a PTH segregada sofre clivagem e metabolismo para se formar:
  • fragmentos carboxil-terminais (PTH-C)
    • os fragmentos inactivos de PTH-C, com semi-vida de 24 a 36 horas, constituem >90% do total de PTH circulante e são eliminados principalmente pelos rins
      • em doentes com insuficiência renal, os fragmentos de PTH-C podem acumular-se até níveis elevados
        • A PTH 1-84 também está elevada nestes doentes, sendo que as elevações ligeiras são consideradas uma resposta compensatória benéfica à resistência da PTH dos órgãos terminais, que se observa na insuficiência renal
          
  • fragmentos amino-terminais (PTH-N)
    • apenas as porções da molécula que contêm o terminal amino (ou seja, a molécula inteira e a PTH-N) são biologicamente activas
      • as formas activas têm uma meia-vida de cerca de 5 minutos
  • fragmentos intermédios da molécula (PTH-M)

Cálcio e secreção de PTH

• o nível de cálcio sérico regula a secreção de PTH por retroação negativa através do recetor paratiroideu de deteção de cálcio (CASR)
  • níveis reduzidos de cálcio estimulam a libertação de PTH
    • a PTH segregada interage com o seu recetor específico de proteína G de tipo II, provocando
      • aumento rápido da reabsorção tubular renal de cálcio e diminuição da reabsorção de fósforo
      • aumenta a mobilização de cálcio do osso e a síntese renal de 1,25-dihidroxi vitamina D (o que aumenta a absorção intestinal de cálcio)

Interpretação dos resultados da PTH

Os valores da hormona paratiroideia (PTH) devem ser interpretados em conjunto com os níveis séricos de cálcio, magnésio, fosfato e creatinina, bem como com a apresentação clínica geral e a história do doente

• PTH elevada e cálcio elevado
  • cerca de 90% dos doentes com hiperparatiroidismo primário têm níveis elevados de hormona paratiroideia (PTH)
    • os restantes doentes têm níveis de PTH normais (inadequados para o nível elevado de cálcio)
    • a maioria dos doentes também tem um fosfato reduzido
  • alguns doentes com hipercalcemia moderada e níveis de fosfato equívocos, que têm ou elevações ligeiras da PTH ou níveis (inadequadamente) normais de PTH, podem sofrer de hipercalcemia hipocalciúrica familiar, que se deve a mutações inactivadoras do recetor de deteção de cálcio da paratiroide (CASR)
    
    
• PTH baixa, fosfato elevado, cálcio elevado
  • se houver um nível (adequadamente) baixo de PTH e um nível elevado de fosfato num doente hipercalcémico
    • isto é sugestivo de que a hipercalcemia não é causada por PTH ou substâncias semelhantes à PTH
      
      
• PTH baixa, fosfato baixo, cálcio elevado
  • um nível (adequadamente) baixo de PTH, baixo nível de fosfato, cálcio elevado
    • sugestivo do diagnóstico de hipercalcemia paraneoplásica causada pelo péptido relacionado com a paratiroide (PTHRP)
      • pode transactivar o recetor da PTH
      • pode ser produzido por muitos tipos diferentes de tumores
        
        
• PTH baixa ou normal, cálcio baixo
  • sugestivo de hipoparatiroidismo, desde que o nível sérico de magnésio seja normal
  • níveis baixos de magnésio inibem a libertação e a ação da PTH
    • por conseguinte, podem imitar o hipoparatiroidismo
      
      
• PTH elevada e cálcio baixo
  • hiperparatiroidismo secundário pode ocorrer em resposta a hipocalcemia ou hiperfosfatemia
    • mais frequentemente observado na insuficiência renal
    • o hiperparatiroidismo secundário também pode ser causado por má absorção de cálcio devido a doença intestinal e deficiência de vitamina D
    • os doentes com hiperparatiroidismo secundário crónico desenvolvem cálcio sérico elevado e continuam a ter PTH elevada; trata-se de hiperparatiroidismo terciário
  • se a função renal for normal, o perfil bioquímico pode também dever-se a uma resistência à ação da PTH (pseudo-hipoparatiroidismo) ou, muito raramente, a uma PTH bioineficaz
    
    
• cálcio elevado, PTH elevada na insuficiência renal avançada - trata-se de hiperparatiroidismo terciário
  
  

Notas sobre a interpretação dos níveis de PTH:

• se houver um valor elevado de PTH com um cálcio sérico normal
  • não é necessariamente devido a hiperparatiroidismo primário
  • a elevação da PTH pode dever-se a causas secundárias, sendo a mais provável a deficiência de vitamina D
• os níveis de PTH variam durante o dia
  • o pico dos níveis de PTH é por volta das 2 horas da manhã
  • a PTH é geralmente medida por volta das 8 horas da manhã
• os medicamentos que podem aumentar os níveis de PTH incluem fosfatos, anticonvulsivantes, esteróides, isoniazida, lítio e rifampicina
• doentes com cálcio sérico normal elevado (limite superior do intervalo de referência) com PTH elevada
  • podem ter hiperparatiroidismo primário mascarado por deficiência de vitamina D, pelo que é necessário verificar sempre ou hiperparatiroidismo primário precoce/fenómeno denominado "hiperparatiroidismo normocalcémico". A história natural não está bem caracterizada
    
• medição da PTH
  • existem muitos fragmentos de PTH e os testes para PTH podem medir um ou mais dos fragmentos
    • nenhum dos ensaios para a PTH intacta mede a PTH (35-84), que é, de facto, o fragmento de PTH presente em maior quantidade no sangue
      • muitos ensaios de PTH intacta medem também a PTH (7-84)
        • na maioria das pessoas, este fragmento está presente em quantidades muito inferiores às da PTH (1-84), pelo que não constitui uma preocupação
          • no entanto, na insuficiência renal, um cenário comum para medir os níveis de PTH, os níveis de PTH (7-84) aumentam em comparação com o PTH (1-84) e, por vezes, mais de metade do que é medido como PTH representa este fragmento truncado N-terminal. Alguns ensaios de PTH intacta não medem este fragmento e dão resultados mais baixos de PTH quando há um aumento de PTH (7-84)
  • existem diferenças relacionadas com o método dos ensaios de PTH utilizados no Reino Unido. Por conseguinte, os resultados de PTH de diferentes laboratórios podem não ser comparáveis
  • a PTH é uma hormona relativamente instável que se decompõe no sangue após a punção venosa, mas é estável durante 48 horas em EDTA

Referência:

1. Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet 2009; 374:145-58.
2. Khan AA, Bilezikian JP, Potts JT Jr The diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism revisited. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:333-4

Contribuições adicionais de:

• Dra. Berenice Lopez, Patologista Química Consultora, Harrogate and District NHS Foundation Trust (julho de 2012)