Insuficiência suprarrenal induzida por glucocorticóides (GI-AI)

Insuficiência suprarrenal induzida por glucocorticóides (GI-AI)

Os glucocorticóides são hormonas esteróides produzidas pela zona fasciculada do córtex suprarrenal

• estas moléculas são segregadas no sangue periférico sob o controlo do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPAA) de forma ultradiana, circadiana e relacionada com o stress
• A insuficiência suprarrenal terciária iatrogénica induzida pela administração crónica de doses elevadas de glucocorticóides (GC) é a causa mais comum de insuficiência suprarrenal (1)
• Foi relatado que a inibição da função dos HPAA induzida por GC exógenos pode persistir durante 6 a 12 meses após a suspensão do tratamento (1)

Os glucocorticóides sintéticos são amplamente utilizados pelas suas acções anti-inflamatórias e imunossupressoras

• um possível efeito indesejável do tratamento com glucocorticóides é a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPAA), que pode levar à insuficiência adrenal
• factores que afectam o risco de insuficiência suprarrenal induzida por glucocorticóides (GI-AI) incluem:
  • a duração da terapêutica com glucocorticóides,
  • modo de administração,
  • dose e potência dos glucocorticóides,
  • medicamentos concomitantes que interferem com o metabolismo dos glucocorticóides,
  • suscetibilidade individual
• doentes com utilização de glucocorticóides exógenos:
  • podem desenvolver caraterísticas da síndrome de Cushing e,
  • subsequentemente, síndrome de abstinência de glucocorticóides quando o tratamento é reduzido
  • os sintomas de abstinência de glucocorticóides podem sobrepor-se aos da doença subjacente, bem como aos da GI-AI. É necessária uma abordagem cuidadosa da redução gradual dos glucocorticóides e um aconselhamento adequado do doente para garantir uma redução gradual bem sucedida
  • a terapêutica com glucocorticóides não deve ser completamente interrompida até se conseguir a recuperação da função suprarrenal

Modo de administração de glucocorticóides e risco de GI-AI (2)

Desmame dos doentes da terapêutica com glucocorticóides (GC):

• procurar aconselhamento especializado
• em geral, os doentes que tomam qualquer dose de esteróides durante menos de 2 semanas não são susceptíveis de desenvolver supressão de HPAA e podem interromper a terapêutica subitamente sem redução gradual (1)
  • A possível exceção a esta regra é o doente que recebe frequentemente cursos "curtos" de esteróides, por exemplo, na asma

Se a terapêutica com glucocorticóides for superior a 2 semanas ou se os cursos de esteróides forem "curtos" e frequentes, procurar aconselhamento especializado.

Em caso de terapêutica crónica, o objetivo é reduzir rapidamente a dose terapêutica para um nível fisiológico (equivalente a 7,5 mg/d de prednisolona), por exemplo, reduzindo 2,5 mg a cada 3-4 dias durante algumas semanas, e depois proceder a uma retirada mais lenta para permitir a recuperação do HPAA (1)

• após a redução inicial para níveis fisiológicos, as doses devem ser reduzidas em 1mg/d de prednisolona ou equivalente a cada 2-4 semanas, dependendo do estado geral do paciente, até que a medicação seja descontinuada
  • como alternativa, após a redução inicial para 5-7,5 mg de prednisolona, o médico pode mudar o doente para HC 20 mg/d e reduzir 2,5 mg/d todas as semanas até atingir a dose de 10 mg/d
  • após 2-3 meses com a mesma dose, a função HPAA deve ser avaliada através de um teste de corticotropina (ACTH-Synachten) ou de um teste de tolerância à insulina (ITT)
    • uma resposta positiva a estes testes indica uma função adequada do eixo e os GC podem ser retirados com segurança
    • se o eixo não tiver recuperado totalmente, o tratamento deve ser continuado e a função do eixo deve ser reavaliada
      
      
• independentemente do regime de redução gradual utilizado, se surgir a síndrome de abstinência dos GC, a sintomatologia da insuficiência suprarrenal ou a exacerbação da doença subjacente, a dose administrada na altura deve ser aumentada ou mantida por um período de tempo mais longo
  
  
• na ausência de provas de recuperação total da HPAA em doentes tratados com GC durante períodos prolongados (1)
  • recomenda-se uma suplementação equivalente a 100-150 mg de HC em situações de stress grave, como grandes cirurgias, fracturas, infecções sistémicas graves, grandes queimaduras, etc.
  • usar pulseira/colar de alerta médico (2)
  • transportar cartão/carta de esteróides descrevendo a gestão de GC-AI (2)

Referência:

• Nicolaides NC, Pavlaki AN, Maria Alexandra MA, et al. Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. [Atualizado em 2018 Out 19]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editores. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
• Prete A, Bancos I. Glucocorticoid induced adrenal insufficiency. BMJ. 2021 Jul 12;374:n1380.