NICE - Controlo glicémico em adultos com doença renal crónica (DRC) e diabetes tipo 2

Confirmar o diagnóstico de diabetes tipo 2

• encaminhar para o enfermeiro para efetuar avaliações de base da diabetes - pés, urina, IMC
• encaminhar para rastreio da retina
• encaminhar para DESMOND ou equivalente
• A metformina de libertação modificada e um inibidor do cotransportador de sódio e glucose-2 (SGLT-2) são geralmente a opção de tratamento de primeira linha na diabetes tipo 2 (1)

O NICE sugere os seguintes objectivos para a gestão da diabetes tipo 2 (1)

• para os adultos cuja diabetes tipo 2 é gerida através de uma vida saudável e de uma dieta, ou de uma vida saudável e de uma dieta combinadas com um regime de medicação inicial que não está associado a hipoglicemia, apoiá-los para que tenham como objetivo uma HbA_1c de 48 mmol/mol (6,5%)
• para os adultos que tomam um medicamento associado à hipoglicemia, ajudar a pessoa a atingir um nível de HbA_1c de 53 mmol/mol (7,0%)
• em adultos com diabetes tipo 2, se a HbA_1c não forem adequadamente controlados por um único medicamento e subirem para 58 mmol/mol (7,5%) ou mais:
  • reforçar os conselhos sobre a dieta, o estilo de vida e a adesão ao tratamento medicamentoso
  • apoiar a pessoa para que tenha como objetivo uma HbA_1c de 53 mmol/mol (7,0%)
  • intensificar o tratamento medicamentoso
• considerar a possibilidade de reduzir o objetivo de HbA_1c numa base casuística, com especial atenção para as pessoas mais velhas ou frágeis, para os adultos com diabetes tipo 2:
  • que não têm probabilidade de obter benefícios de redução do risco a longo prazo (por exemplo, pessoas com uma esperança de vida reduzida)
  • para os quais um controlo rigoroso da glicemia representa um risco elevado de consequências de hipoglicemia (por exemplo, pessoas com risco de queda, pessoas que têm uma consciência diminuída da hipoglicemia e pessoas que conduzem ou operam máquinas como parte do seu trabalho)
  • para quem o tratamento intensivo não seria adequado (por exemplo, pessoas com comorbilidades significativas)

HbA_1c inferior ao objetivo:

• se os adultos com diabetes tipo 2 atingirem uma HbA_1c inferior ao objetivo e não estiverem a sofrer hipoglicemia, encoraje-os a manter esse nível
  • ter em atenção que existem outras razões possíveis para um nível baixo de HbA_1c (por exemplo, deterioração da função renal ou perda súbita de peso)

Adultos com doença renal crónica:

• se a diabetes de tipo 2 e uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) superior a 30 ml/min/1,73 m²:
  • oferecer metformina de libertação modificada e um inibidor SGLT-2
  • se a metformina for contra-indicada ou não for tolerada, propor monoterapia com um inibidor do SGLT-2
• se a diabetes de tipo 2 e uma TFGe de 20 ml/min/1,73 m² e até 30 ml/min/1,73 m²oferecer:
  • dapagliflozina ou empagliflozina e
  • um inibidor da DPP-4
• se a diabetes de tipo 2 e uma TFGe inferior a 20 ml/min/1,73 m²considerar um inibidor da DPP-4.
• se um inibidor da DPP-4 for contraindicado, não tolerado ou não for eficaz, considerar:
  • pioglitazona ou
  • um tratamento à base de insulina

Introdução de medicamentos de forma faseada

Os medicamentos devem ser introduzidos de forma faseada, verificando a tolerabilidade e a eficácia de cada medicamento.

Quando um adulto com diabetes tipo 2 inicia uma terapia inicial com metformina e um ou mais medicamentos:

• introduzir os medicamentos um de cada vez, começando pela metformina e verificando a tolerabilidade
• se estiver a utilizar um inibidor do SGLT-2, iniciá-lo assim que a metformina estiver na dose máxima tolerada
• se estiver a utilizar um agonista dos receptores GLP-1 ou tirzepatide, iniciar assim que o inibidor SGLT-2 atingir a dose máxima tolerada

Para adultos com diabetes tipo 2 e doença renal crónica que necessitem de mais medicamentos para atingir os seus objectivos glicémicos individualizados:

• considerar a adição de um inibidor da DPP-4
• se já estiverem a tomar um inibidor da DPP-4 ou se um inibidor da DPP-4 estiver contraindicado, não for tolerado ou não for eficaz, considerar a adição de
  • pioglitazona ou
  • uma sulfonilureia ou
  • um tratamento à base de insulina

Revisão da metformina

Para adultos com diabetes tipo 2 que já estão a tomar metformina de libertação padrão:

• continuar com este tratamento ou
• mudar para metformina de libertação modificada se a metformina de libertação padrão não for tolerada ou se for essa a preferência da pessoa
• nota: a metformina está contra-indicada se a TFGe for inferior a 30 ml/min/1,73 m²

Não oferecer por rotina a auto-monitorização dos níveis de glucose no sangue a adultos com diabetes tipo 2, exceto se

• a pessoa esteja a tomar insulina ou
• houver evidência de episódios de hipoglicemia ou
• a pessoa estiver a tomar medicação oral que possa aumentar o risco de hipoglicemia durante a condução ou utilização de máquinas ou
• a pessoa está grávida ou planeia engravidar

Para mais informações, consulte as diretrizes do NICE sobre diabetes na gravidez.

Considerar a auto-monitorização a curto prazo dos níveis de glucose no sangue capilar em adultos com diabetes tipo 2, revendo o tratamento conforme necessário:

• ao iniciar o tratamento com corticosteróides orais ou intravenosos ou
• para confirmar uma suspeita de hipoglicemia

Para obter orientações pormenorizadas, consultar a diretrizes completas.

Referência:

1. NICE (fevereiro de 2026). Diabetes tipo 2 em adultos: controlo.