NICE - Controlo glicémico em adultos com doença renal crónica (DRC) e diabetes tipo 2

Confirmar o diagnóstico de diabetes tipo 2

• encaminhar para o enfermeiro responsável pela prática clínica para avaliações de base da diabetes - pés, urina, IMC; encaminhar para rastreio da retina
• encaminhar para DESMOND ou equivalente
• A metformina de libertação modificada e um cotransportador-2 de sódio-glicose (SGLT-2) são geralmente a opção de tratamento de primeira linha na diabetes tipo 2 (1)

O NICE sugere os seguintes objectivos para a gestão da diabetes tipo 2 (1)

Objectivos

• para adultos cuja diabetes tipo 2 é gerida através de uma vida saudável e de uma dieta, ou de uma vida saudável e de uma dieta combinadas com um regime inicial de medicação que não esteja
  associado a hipoglicemia, apoiá-los no objetivo de um nível de HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%)
• para os adultos que tomam um medicamento associado a hipoglicemia, apoiar a pessoa para que tenha como objetivo um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
• em adultos com diabetes tipo 2, se os níveis de HbA1c não forem adequadamente controlados por um único medicamento e subirem para 58 mmol/mol (7,5%) ou mais:
  • reforçar os conselhos sobre a dieta, o estilo de vida e a adesão ao tratamento medicamentoso e
  • apoiar a pessoa para que tenha como objetivo um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
  • e intensificar o tratamento medicamentoso
• considerar a possibilidade de flexibilizar o nível-alvo de HbA1c numa base casuística, com especial atenção para as pessoas idosas ou frágeis, para os adultos com diabetes tipo 2:
  • que não têm probabilidade de obter benefícios de redução do risco a longo prazo, por exemplo, pessoas com uma esperança de vida reduzida
  • para os quais um controlo rigoroso da glicemia representa um risco elevado de consequências de hipoglicemia, por exemplo, pessoas com risco de queda, pessoas que têm uma consciência diminuída da hipoglicemia e pessoas que conduzem ou operam máquinas como parte do seu trabalho
  • para quem a gestão intensiva não seria adequada, por exemplo, pessoas com comorbilidades significativas

HbA1c inferior ao objetivo:

• Se os adultos com diabetes tipo 2 atingirem um nível de HbA1c inferior ao objetivo e não estiverem a sofrer de hipoglicemia, encoraje-os a mantê-lo
  • estar ciente de que existem outras razões possíveis para um nível baixo de HbA1c, por exemplo, deterioração da função renal ou perda súbita de peso

Adultos com doença renal crónica

Se a diabetes tipo 2 e uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) superior a 30 ml/min/1,73 m2:

• oferecer metformina de libertação modificada e um inibidor SGLT-2.
• Se a metformina for contra-indicada ou não for tolerada, oferecer monoterapia com um inibidor de SGLT-2

Se a diabetes de tipo 2 e uma eGFR de 20 ml/min/1,73 m2 e até 30 ml/min/1,73 m2, oferecer

• dapagliflozina ou empagliflozina e
• um inibidor da DPP-4.

Se a diabetes de tipo 2 e uma eGFR inferior a 20 ml/min/1,73 m2, considerar um inibidor da DPP-4.

Se um inibidor da DPP-4 for contraindicado, não tolerado ou não for eficaz, considerar:

• pioglitazona ou
• um tratamento à base de insulina

Introdução de medicamentos de forma faseada

Os medicamentos devem ser introduzidos de forma faseada, verificando a tolerabilidade e a eficácia de cada medicamento.

Quando um adulto com diabetes tipo 2 inicia uma terapia inicial com metformina e um ou mais medicamentos:

• introduzir os medicamentos um de cada vez, começando pela metformina e verificando a tolerabilidade
• se estiver a utilizar um inibidor do SGLT-2, iniciá-lo assim que a metformina estiver na dose máxima tolerada
• se estiver a utilizar um agonista dos receptores GLP-1 ou tirzepatide, iniciar assim que o inibidor SGLT-2 atingir a dose máxima tolerada

Para adultos com diabetes tipo 2 e doença renal crónica que necessitem de mais medicamentos para atingir os seus objectivos glicémicos individualizados:

• considerar a adição de um inibidor da DPP-4
• se já estiverem a tomar um inibidor da DPP-4 ou se um inibidor da DPP-4 estiver contraindicado, não for tolerado ou não for eficaz, considerar a adição de
  • pioglitazona ou
  • uma sulfonilureia ou
  • um tratamento à base de insulina.

Revisão da metformina

Para adultos com diabetes tipo 2 que já estão a tomar metformina de libertação padrão:

• continuar com este tratamento ou
• mudar para metformina de libertação modificada se a metformina de libertação padrão não for tolerada ou se for essa a preferência da pessoa
• a metformina está contra-indicada se a TFGe for inferior a 30 ml/min/1,73 m2

Não oferecer por rotina a auto-monitorização dos níveis de glicose no sangue a adultos com diabetes tipo 2, exceto se

• a pessoa esteja a tomar insulina ou
• houver evidência de episódios de hipoglicemia ou
• a pessoa estiver a tomar medicação oral que possa aumentar o risco de hipoglicemia durante a condução ou utilização de máquinas
• ou a pessoa está grávida, ou
• está a planear engravidar. Para mais informações, consulte as diretrizes do NICE sobre diabetes na gravidez

Considerar a auto-monitorização a curto prazo dos níveis de glucose no sangue capilar em adultos com diabetes tipo 2, revendo o tratamento conforme necessário:

• ao iniciar o tratamento com corticosteróides orais ou intravenosos ou
• para confirmar uma suspeita de hipoglicemia

Para obter orientações pormenorizadas, consultar a diretrizes completas.

Referência:

• NICE (fevereiro de 2026). Diabetes tipo 2 em adultos: controlo