Orientações do NICE — adultos com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica

Confirmar o diagnóstico de diabetes tipo 2

• encaminhar para a enfermeira do consultório para avaliações iniciais da diabetes — pés, urina, IMC; encaminhar para rastreio da retina
• encaminhar para o programa DESMOND ou equivalente
• A metformina de libertação modificada e um cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT-2) constituem, geralmente, a opção de tratamento de primeira linha na diabetes tipo 2 (1)

O NICE sugere os seguintes valores-alvo para a gestão da diabetes tipo 2 (1):

Metas

• para adultos cujo diabetes tipo 2 seja gerido através de um estilo de vida saudável e dieta, ou de um estilo de vida saudável e dieta combinados com um regime medicamentoso inicial que não esteja
  associado a hipoglicemia, apoiá-los para que tenham como objetivo um nível de HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%)
• para adultos a tomar um medicamento associado a hipoglicemia, apoiar a pessoa a ter como objetivo um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
• em adultos com diabetes tipo 2, se os níveis de HbA1c não forem adequadamente controlados por um único medicamento e atingirem 58 mmol/mol (7,5 %) ou mais:
  • reforçar os conselhos sobre alimentação, estilo de vida e adesão ao tratamento medicamentoso e
  • ajude a pessoa a ter como objetivo um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
  • e intensificar o tratamento medicamentoso
• considerar flexibilizar o nível-alvo de HbA1c caso a caso, com especial atenção às pessoas mais idosas ou frágeis, no caso de adultos com diabetes tipo 2:
  • que provavelmente não irão obter benefícios de redução de risco a longo prazo, por exemplo, pessoas com uma esperança de vida reduzida
  • para quem um controlo rigoroso da glicemia representa um risco elevado de consequências da hipoglicemia, por exemplo, pessoas em risco de queda, pessoas com perceção alterada da hipoglicemia e pessoas que conduzem ou operam máquinas no âmbito do seu trabalho
  • para quem um tratamento intensivo não seria adequado, por exemplo, pessoas com comorbilidades significativas

HbA1c inferior à meta:

• Se os adultos com diabetes tipo 2 atingirem um nível de HbA1c inferior à sua meta e não apresentarem hipoglicemia, incentive-os a mantê-lo
  • tenha em conta que existem outras razões possíveis para um nível baixo de HbA1c, por exemplo, deterioração da função renal ou perda de peso súbita

Adultos com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica (ACVD)

Ofereça:

• metformina de libertação modificada e
• um inibidor de SGLT-2, e
• semaglutida subcutânea (Ozempic), até 1 mg uma vez por semana, devido aos seus benefícios cardiovasculares, renais e glicémicos.

Se a metformina for contraindicada ou não for tolerada, recomendar:

• um inibidor de SGLT-2, e
• semaglutida subcutânea (Ozempic), até 1 mg uma vez por semana, devido aos seus benefícios cardiovasculares, renais e glicémicos

Introdução gradual dos medicamentos

Os medicamentos devem ser introduzidos de forma gradual, verificando a tolerabilidade e a eficácia de cada um.

Quando um adulto com diabetes tipo 2 inicia a terapia inicial com metformina e um ou mais outros medicamentos:

• introduza os medicamentos um de cada vez, começando pela metformina e verificando a tolerabilidade
• se estiver a utilizar um inibidor de SGLT-2, inicie o tratamento assim que a metformina atingir a dose máxima tolerada
• se estiver a utilizar um agonista do recetor do GLP-1, inicie o tratamento assim que o inibidor da SGLT-2 atingir a dose máxima tolerada

Se um adulto com diabetes tipo 2 desenvolver doença cardiovascular aterosclerótica após o início do tratamento inicial, proponha a adição de semaglutida subcutânea (Ozempic), até 1 mg uma vez por semana, ao seu tratamento atual, devido aos seus benefícios cardiovasculares e renais.

Para adultos com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica que necessitem de medicamentos adicionais para atingir as suas metas glicémicas individualizadas, proponha a adição ao tratamento atual de:

• uma sulfonilureia ou
• pioglitazona ou
• um tratamento à base de insulina

Revisão da metformina

Para adultos com diabetes tipo 2 que já estejam a tomar metformina de libertação normal:

• continue com este tratamento ou
• mude para a metformina de libertação modificada, caso a metformina de libertação normal não seja tolerada ou se for essa a preferência da pessoa

Revisão de outros medicamentos

• considerar a continuação dos inibidores de SGLT-2 devido aos seus benefícios cardiovasculares ou renais, mesmo que não ajudem a pessoa a atingir os seus objetivos glicémicos individualizados.
• interromper os agonistas do recetor do GLP-1 ou a tirzepatida se a pessoa ficar com peso inferior ao normal (IMC inferior a 18,5 kg/m²).
• interromper os agonistas do recetor do GLP-1 ou a tirzepatida se estes não ajudarem a pessoa a atingir as suas metas glicémicas individualizadas e não estiverem a ser tomados pelos seus benefícios cardiovasculares.
• Não prescreva simultaneamente um agonista do recetor do GLP-1 ou tirzepatida e um inibidor da DPP-4 para tratar a diabetes tipo 2

Não recomende rotineiramente a automonitorização dos níveis de glicemia a adultos com diabetes tipo 2, a menos que:

• a pessoa estiver a receber insulina ou
• haja evidência de episódios de hipoglicemia ou
• a pessoa esteja a tomar medicação oral que possa aumentar o risco de hipoglicemia ao conduzir ou operar máquinas
• ou a pessoa estiver grávida, ou
• tenha planos de engravidar. Para mais informações, consulte a diretriz do NICE sobre diabetes na gravidez

Considere a auto-monitorização a curto prazo dos níveis de glicemia capilar em adultos com diabetes tipo 2, revendo o tratamento conforme necessário:

• ao iniciar o tratamento com corticosteroides orais ou intravenosos ou
• para confirmar uma suspeita de hipoglicemia

Para orientações detalhadas, consulte a diretriz completa.

Notas:

• Os doentes com LADA
  • Os doentes com LADA apresentam uma «deficiência de insulina» relativa, em vez de «resistência à insulina». Estes doentes não apresentam o fenótipo clássico da diabetes tipo 2. É provável que estes doentes necessitem de insulina numa fase mais precoce do seu tratamento, em comparação com os doentes diabéticos com «resistência à insulina». É necessário ter cuidado no tratamento destes doentes, uma vez que a terapia com insulina pode ser indicada logo após o diagnóstico de diabetes, caso apresentem valores de glicemia persistentemente elevados

Referência

1. NICE. Diabetes tipo 2 em adultos: gestão. Diretriz NG28 do NICE. Publicada em dezembro de 2015, última atualização em fevereiro de 2026