Orientações NICE - monitorização contínua da glucose (CGM) na Diabetes (tipo 1 e tipo 2) em crianças e jovens

Monitorização contínua da glucose (CGM) na Diabetes (tipo 1 e tipo 2) em crianças e jovens

Oferecer monitorização contínua da glucose em tempo real (rtCGM) a todas as crianças e jovens com diabetes tipo 1, juntamente com educação para apoiar as crianças e jovens e as suas famílias e prestadores de cuidados na sua utilização

Oferecer monitorização intermitente contínua da glucose (isCGM, vulgarmente designada por "flash") a crianças e jovens com diabetes tipo 1 de idade igual ou superior a 4 anos que não possam utilizar a rtCGM ou que manifestem uma clara preferência pela isCGM

Oferecer às crianças e jovens com diabetes tipo 1 uma escolha de dispositivo rtCGM, com base nas suas preferências individuais, necessidades, caraterísticas e funcionalidade dos dispositivos disponíveis. Ver caixa 1 para exemplos de factores a considerar como parte desta discussão

Ao escolher um dispositivo de monitorização contínua da glucose:

• utilizar a tomada de decisão partilhada para identificar as necessidades e preferências da criança ou jovem e oferecer-lhe um dispositivo adequado
• se vários dispositivos satisfizerem as suas necessidades e preferências, ofereça o dispositivo com o custo mais baixo.
  • Caixa 1 factores a considerar na escolha de um dispositivo de monitorização contínua da glicose

A monitorização contínua da glicose (CGM) deve ser fornecida por uma equipa com experiência na sua utilização, como parte do apoio às crianças e jovens na auto-gestão da sua diabetes.

Aconselhe as crianças e jovens com diabetes tipo 1 que estejam a utilizar o CGM (e as suas famílias ou prestadores de cuidados) que continuarão a precisar de efetuar medições da glicemia capilar (embora possam fazê-lo com menos frequência). Explique que isso se deve ao facto de:

• precisarão de utilizar medições de glicemia capilar para verificar a precisão do seu dispositivo CGM
• necessitarão da monitorização da glicemia capilar como apoio (por exemplo, quando os seus níveis de glicemia estão a mudar rapidamente ou se o dispositivo deixar de funcionar).
  
  Forneça-lhes tiras-teste suficientes para efetuar medições de glicemia capilar, conforme necessário

Se uma pessoa não puder utilizar ou não quiser utilizar o rtCGM ou o isCGM, ofereça a monitorização da glucose no sangue capilar

Monitorizar e rever a utilização do CGM pela criança ou jovem como parte da revisão do seu plano de cuidados da diabetes e explicar-lhe a importância da utilização contínua do dispositivo

Se a criança ou jovem não estiver a utilizar o seu dispositivo CGM pelo menos 70% do tempo:

• perguntar se estão a ter problemas com o dispositivo
• procurar formas de resolver quaisquer problemas ou preocupações para melhorar a sua utilização do dispositivo, incluindo educação adicional e apoio emocional e psicológico.

Notas:

• monitorização subcutânea contínua da glucose (CGM)
  • tem benefícios comprovados na diabetes tipo 1 (2)
    • vários modelos (3,4)
      • monitorização subcutânea
        • envolve a inserção subcutânea de um sensor de glucose ligado a um transmissor que envia sinais para uma bomba de insulina ou para um medidor portátil
        • usado durante 7 dias
        • sensor inserido na gordura abdominal subcutânea
        • os dispositivos requerem geralmente calibração regular e testes de glicemia cerca de duas vezes por dia
        • os níveis de glicose subcutânea alteram-se mais lentamente do que os níveis de glicose no plasma, o que pode constituir uma limitação importante, sobretudo se os níveis de glicose se alterarem rapidamente
          • os níveis de glucose subcutânea têm, por isso, um desfasamento curto em relação às medições de glucose no sangue e as medições podem nem sempre corresponder à glucose no sangue. No entanto, quando usados regularmente (mudados de 7 em 7 dias), melhoram os resultados em termos de hipoglicemia e hiperglicemia
          • os doentes podem ser alertados para hipo e hiperglicemia e tomar medidas precoces para corrigir os níveis de glucose no sangue
        • alguns dispositivos CGM, se utilizados com determinadas bombas de insulina, desligam a bomba se for identificado um nível baixo de glucose, pelo que foram concebidos para prevenir a hipoglicemia
          
          
      • um dispositivo CGM não invasivo utiliza o princípio da espetroscopia Raman, em que um impulso indolor de luz monocromática é transmitido para a pele e a luz dispersa é detectada para a determinação dos níveis de glicose (4)
        • o dispositivo pode ser usado no abdómen como uma banda e mede os níveis de glicose no sangue de cinco em cinco minutos
        • o sensor transmite os dados a um smartphone, que também dispõe de alarmes em caso de desvio da glicose
          
          
• Monitorização flash da glucose (FGM)
  • O FreeStyle Libre é o primeiro sistema FGM - note-se que a tecnologia FGM é por vezes referida como monitorização contínua intermitente da glucose (iCGM)
    • utiliza uma enzima glucose oxidase com fios co-imobilizada num sensor eletroquímico que é usado no braço durante um máximo de 14 dias (5)
      • o sensor do adesivo tem o tamanho aproximado de uma moeda e um filamento curto (4 mm de comprimento) que deve ser inserido no tecido subcutâneo do braço
      • O sistema FGM não necessita de ser calibrado com o SMBG do paciente
      • a disponibilidade dos dados de glicose é apenas a pedido; no FGM, os valores de glicose não são mostrados constantemente, e as pessoas podem obter valores de glicose intersticial em tempo real colocando um "leitor" na proximidade do sensor
      • os dados são transferidos do sensor para o leitor e registados automaticamente de 15 em 15 minutos
        • as tendências das 8 horas anteriores também podem ser visualizadas no ecrã
      • a tendência de alteração da glicose é indicada por uma seta
        • não existem alarmes (ao contrário do CGM) quando os valores definidos são excedidos ou se espera que sejam excedidos nos minutos seguintes
      • O FGM não tem conetividade com os aparelhos CSII
      • os valores de glicemia, que podem ser descarregados a qualquer momento, são apresentados de forma simples e incluem o Perfil Glicémico Ambulatório (PGA), que combina todos os dados do sensor ao longo de um período de 14 dias e fornece uma apresentação visual resumida dos padrões glicémicos
      • A MGF é exacta, com uma diferença relativa absoluta média (DARM) de 11,4% para os resultados do sensor e estável ao longo de 14 dias de utilização quando comparada com os valores de referência da glicemia capilar, e não é afetada pelo índice de massa corporal, idade, tipo de DM, local clínico, administração de insulina ou A1C (5)
      • A utilização de MGF tem sido associada a uma melhoria no controlo da glicose tanto em T2 como em DM1 não controlados, e mantida até 24 semanas de utilização do dispositivo (5)
        • em doentes com DM1 bem controlados, a utilização de MGF reduziu o tempo de hipoglicemia em 38% aos 6 meses (grupo de intervenção) em comparação com os controlos (SMBG) (5)

Referência:

• NICE (março de 2022). Diabetes (tipo 1 e tipo 2) em crianças e jovens: diagnóstico e gestão
• Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Eficácia comparativa e segurança dos métodos de administração de insulina e monitorização da glicose para a diabetes mellitus: uma revisão sistemática e meta-análise. Ann Intern Med 2012;157:336-47
• Cohen N. Monitorização contínua da glicose e bombas.Aust Fam Physician. 2015 May;44(5):284-7.
• yandres O, Yuen JM, Shah NC, VanDuyne RP, Walsh JT, Glucksberg MR. Progresso em direção a um sensor de glicose por espetroscopia Raman de superfície melhorada in vivo. Diabetes Technol Ther. 2008;10:257-265.
• Wright, L.A.-C.; Hirsch, I.B. Metrics beyond hemoglobin A1C in diabetes management: Tempo no intervalo, hipoglicemia e outros parâmetros. Diabetes Technol. Ther. 2017, 19, S16-S26