Tratamento de doentes com intolerância à metformina na diabetes tipo 2

A metformina é geralmente o tratamento de primeira linha na diabetes tipo 2. Considerar uma sulfonilureia (ou ocasionalmente insulina) como primeira linha se o fenótipo for invulgar para um diabético de tipo 2 (diabético de tipo 2 magro - isto pode representar um doente que apresenta diabetes autoimune latente da idade adulta (LADA) (ver notas))

• se o doente não conseguir tolerar a metformina como terapêutica de primeira linha, então (1):
  
  
  • iniciar uma sulfonilureia, por exemplo, gliclazida, ou
    • pioglitazona, ou
    • gliptina, ou,
    • Inibidor do SGLT2 - o NICE afirma que pode ser utilizado um inibidor do SGLT2 em vez de uma gliptina se uma sulfonilureia e a pioglitazona forem contra-indicadas (1)
      
      
  • se for iniciada uma sulfonilureia, será necessária a monitorização dos níveis de açúcar no sangue (NM); se for iniciada uma gliptina, a monitorização dos NM não é de rotina, mas "podem ser necessários testes se houver suspeita de hipoglicemia" (5)
    
    
  • se iniciar a pioglitazona a 15 mg od, não será necessária a monitorização da glicemia
    
    
  • para a gliptina, estão disponíveis várias preparações diárias
    
    
  • para uma sulfonilureia, titular a dose com base nos BMs antes do pequeno-almoço
    • por exemplo - iniciar a gliclazida 40mg com o pequeno-almoço - monitorizar os BMs antes do pequeno-almoço com o objetivo de obter 5-8 mmol/l; rever o doente em 2 semanas com verificação dos BMs; se os BMs forem satisfatórios, continuar com a dose atual e verificar novamente a HbA1c em 2 meses; se os BMs forem elevados, aumentar a dose de gliclazida para 80mg od e rever com verificação dos BMs em 2 semanas; procurar verificar os BMs antes do pequeno-almoço diariamente enquanto titula a dose inicial de sulfonilureia; quando os BMs estiverem estáveis, continuar com a dose
      
      
  • verificar a HbA1c em 2-3 meses para avaliar o controlo - note-se que, se estiver a tomar uma glitazona, a melhoria do controlo glicémico é mais lenta, pelo que é razoável verificar a HbA1c em 3 meses
    
    
• passo2: escalada inicial da terapêutica
  
  
  • se o controlo glicémico estiver abaixo do ideal (HbA1C > 7,5% (58 mmol/l))
    
    
    • se estiver a tomar outra terapêutica de primeira linha alternativa à metformina
      
      
      • se estiver a tomar pioglitazona, aumentar a dose para 30 mg por dia - ter em atenção que as glitazonas estão associadas a um aumento de peso e a um aumento do risco de insuficiência cardíaca; a dose máxima de pioglitazona é de 45 mg por dia e pode ser necessário titular a dose de 45 mg se a repetição da HbA1c após o aumento da dose para 30 mg não for satisfatória
        
        
      • se estiver a tomar uma sulfonilureia, considerar a possibilidade de aumentar a dose se não estiver na dose máxima - ter em atenção os riscos de hipos
        
        
      • em geral, verificar a HbA1c em 2-3 meses para avaliar o controlo após cada alteração da dose - ter em atenção que, se estiver a tomar uma glitazona, a melhoria do controlo glicémico é mais lenta, pelo que é razoável verificar a HbA1c em 3 meses. Note-se que uma sulfonilureia pode ser titulada com base na monitorização do BM e, por isso, pode haver uma série de ajustes de dose antes de uma dose ser estabilizada e, em seguida, uma HbA1c seria solicitada 2-3 meses após ter sido alcançada uma dose estável
        
        
      • se estiver a tomar gliptina, será necessário outro agente, uma vez que não há titulação de dose disponível
        • pode ser combinado com sulfonilureia ou glitazona nesta fase; ter em atenção o risco de hipoglicemia com a combinação de gliptina e sulfonilureia
          
          
      • primeira intensificação com uma terapêutica de adição se a terapêutica inicial não for a metformina Se a HbA1c subir para 58 mmol/mol (7,5%):
        • Considerar a terapia dupla com:
          
          
          • um inibidor da DPP-4 (gliptina) e pioglitazona, ou,
            
            
          • um inibidor da DPP-4 (gliptina) e uma SU (sulfonilureia), ou,
            
            
          • pioglitazona e um SU
            
            
        • apoiar a pessoa para que tenha como objetivo um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
        • verificar a HbA1c em 2-3 meses para avaliar o controlo - note-se que, se estiver a tomar uma glitazona, a melhoria do controlo glicémico é mais lenta, pelo que é razoável verificar a HbA1c em 3 meses
          
          
      • nova escalada da terapêutica
        
        
        • se o controlo glicémico estiver abaixo do ideal (HbA1C > 7,5% (58 mmol/l))
          
          
        • nesta fase, o NICE sugere que o tratamento seja efectuado com
          
          
          • um DPP-4i (gliptina) e pioglitazona, ou,
            
            
          • um DPP-4i e um SU, ou,
            
            
          • pioglitazona e um SU
            
            
        • O NICE sugere que se a HbA1c subir para 58 mmol/mol (7,5%):
        • considerar um tratamento à base de insulina
        • apoiar a pessoa para que tenha como objetivo um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
          
          
      • verificar a HbA1c em 2-3 meses para avaliar o controlo
        

Notas:

• LADA
  • Os doentes com LADA são relativamente "deficientes em insulina" e não "resistentes à insulina". Estes doentes não têm o fenótipo clássico do diabético de tipo 2. É provável que estes doentes necessitem de insulina numa fase mais precoce do seu tratamento, em comparação com os diabéticos "resistentes à insulina". É necessária precaução no tratamento destes doentes, uma vez que a terapêutica com insulina pode ser indicada a partir do diagnóstico de diabetes nestes doentes que apresentam valores de glucose no sangue persistentemente elevados
    
    
    
• risco de hipoglicémia
  • O risco de hipoglicemia é mais elevado com o tratamento com sulfonilureias. Os outros agentes descritos (metformina, pioglitazona, gliptina, inibidores do SGLT2) apresentam um risco de hipoglicemia inferior ao das sulfonilureias. O risco de hipoglicémia deve ser considerado nos doentes em que a pessoa corre um risco significativo de hipoglicémia ou das suas consequências (por exemplo, pessoas idosas e pessoas com determinadas profissões [por exemplo, pessoas que trabalham em altura ou com maquinaria pesada] ou pessoas em determinadas circunstâncias sociais [por exemplo, pessoas que vivem sozinhas])
    
    
• aumento de peso
  • a terapêutica com gliptina é neutra em termos de peso e a metformina provoca frequentemente uma perda de peso. A pioglitazona e as sulfonilureias estão associadas a um aumento de peso. O tratamento com miméticos da incretina está associado à perda de peso em muitos doentes. A utilização de inibidores do SGLT2 está associada à perda de peso
    
    
• hipoglicemia e condução
  • DEVE INFORMAR A DVLA SE:
    • Sofrer mais do que um episódio de hipoglicemia grave (necessitando da assistência de outra pessoa) nos últimos 12 meses. Para os condutores do grupo 2 (autocarro/camião), um episódio de hipoglicemia grave deve ser comunicado imediatamente.
    • Deve também informar-nos se você ou a sua equipa médica considerarem que corre um risco elevado de desenvolver hipoglicemia
    • Se desenvolver uma consciência diminuída da hipoglicemia. (dificuldade em reconhecer os sintomas de aviso de níveis baixos de açúcar no sangue) Sofre uma hipoglicemia grave enquanto conduz Uma condição médica existente agrava-se ou desenvolve qualquer outra condição que possa afetar a sua condução em segurança
    • consulte o sítio Web da DVLA para obter os conselhos mais recentes

Referência:

• 1) NICE (maio de 2017). Gestão da diabetes tipo 2.
• 2) DVLA (fevereiro de 2014). Guia rápido sobre as actuais normas médicas de aptidão para conduzir
• 3) NICE (junho de 2013). Dapagliflozina em terapia combinada para o tratamento da diabetes tipo 2.
• 4) NICE (junho de 2014). Canagliflozina em terapia combinada para o tratamento da diabetes tipo 2.
• 5) Gestão da diabetes tipo 2. Uma diretriz de consenso baseada em evidências e nas orientações da NICE. South, Central and North Manchester Hospital Trusts (Acedido em 29/9/14).