Tratamento se o doente tolerar a metformina na diabetes tipo 2

Confirmar o diagnóstico de diabetes tipo 2

• encaminhar para o enfermeiro responsável pela prática clínica para avaliações de base da diabetes - pés, urina, IMC; encaminhar para rastreio da retina
• encaminhar para DESMOND ou equivalente
• a metformina é geralmente o tratamento de primeira linha na diabetes tipo 2. Considerar uma sulfonilureia (ou, ocasionalmente, insulina) como tratamento de primeira linha se o fenótipo for invulgar para um diabético de tipo 2 (diabético de tipo 2 magro - isto pode representar um doente que apresenta diabetes autoimune latente da idade adulta (LADA) (ver notas))

A Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD)/Associação Americana de Diabetes (ADA) elaborou diretrizes nos casos em que se consideram (1):

• as propriedades de redução da glicemia de um determinado medicamento E
• o risco cardiovascular do doente diabético de tipo 2 que está a ser tratado

Neste contexto, as orientações da EASD/ADA definem a utilização de medicamentos para baixar a glucose em qualquer uma de duas populações *:

• as de alto risco cardiovascular (CVrisk) (diabéticos de tipo 2 com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (ASCVD) ou doença renal crónica) (CKD) OU
• diabéticos de tipo 2 sem ASCVD ou CKD

As orientações da EASD/ADA seguem os princípios utilizados nas orientações do NICE de 2015 - mais uma vez com a metformina como tratamento de primeira linha de escolha. No entanto, as orientações da EASD/ADA dão relevância à redução do risco CV observada com determinados agentes em doentes com diabetes tipo 2.

As orientações para o tratamento de diabéticos de tipo 2 com ASCVD e/ou CKD são as seguintes

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Nos diabéticos de tipo 2 sem DRC ou ASCVD, as orientações são as seguintes:

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* existem também fluxogramas relacionados com a utilização de medicamentos para baixar a glicose quando a redução de peso é um objetivo principal, e orientações quando o custo é uma consideração particular.

Notas:

• Nas orientações da EASD/ADA não são indicados objectivos específicos de intensificação. No entanto, se estes algoritmos fossem aplicados com objectivos de intensificação específicos pré-especificados, pareceria razoável (2) - se aplicados em Inglaterra e no País de Gales, utilizar os conselhos de intensificação de acordo com o NICE (3):
  • em adultos com diabetes tipo 2, se os níveis de HbA1c não forem adequadamente controlados por um único medicamento e subirem para 58 mmol/mol (7,5%) ou mais:
    • reforçar os conselhos sobre a dieta, o estilo de vida e a adesão ao tratamento medicamentoso e
    • apoiar a pessoa para que tenha como objetivo um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
    • e intensificar o tratamento medicamentoso
      
      
  • considerar a possibilidade de flexibilizar o nível-alvo de HbA1c numa base casuística, com especial atenção para as pessoas idosas ou frágeis, para os adultos com diabetes tipo 2:
    • que não têm probabilidade de obter benefícios de redução do risco a longo prazo, por exemplo, pessoas com uma esperança de vida reduzida
    • para os quais um controlo rigoroso da glicemia representa um risco elevado de consequências de hipoglicemia, por exemplo, pessoas com risco de queda, pessoas que têm uma consciência diminuída da hipoglicemia e pessoas que conduzem ou operam máquinas como parte do seu trabalho
    • pessoas para as quais não seria adequado um tratamento intensivo, por exemplo, pessoas com comorbilidades significativas
      
      
  • no contexto dos algoritmos da EASD/ADA, isto significaria - em geral - que o objetivo de intensificação em cada nível seria um nível de HbA1c de 58 mmol/mol (ou seja, se a HbA1c for superior a 58 mmol/mol, considerar a intensificação de acordo com os fluxogramas) - no entanto, este objetivo seria flexibilizado caso a caso, conforme descrito acima
    
    
• LADA
  
  • Os doentes com LADA são relativamente "deficientes em insulina" em vez de "resistentes à insulina". Estes doentes não têm o fenótipo clássico do diabético de tipo 2. É provável que estes doentes necessitem de insulina numa fase mais precoce do seu tratamento, em comparação com os diabéticos "resistentes à insulina". É necessária precaução no tratamento destes doentes, uma vez que a terapêutica com insulina pode ser indicada a partir do diagnóstico de diabetes nestes doentes que apresentam valores de glucose no sangue persistentemente elevados

Referência:

• Melanie J et al. Gestão da hiperglicemia na diabetes tipo 2, 2018. Um Relatório de Consenso da Associação Americana de Diabetes (ADA) e da Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD).Diabetes Care 2018 Sep;
• McMorran J (16 de outubro de 2018). Editor GPnotebook (GP com interesse especializado em Diabetes, Coventry e Rugby CCG)
• NICE (dezembro de 2015). Diabetes tipo 2 em adultos: gestão