Tratamento do choque septicémico

Procurar aconselhamento especializado. (1,2)

• colocar uma linha CVP
• fluidos intravenosos
• considerar um cateter de Swan-Ganz se o doente necessitar de ventilação ou tiver doença cardíaca (a pressão é mantida a 12-16 mmHg).
• considerar uma terapia combinada ionotrópica/vasopressora se a pressão arterial se mantiver abaixo de 90 mmHg apesar de uma PVC adequada (dose renal de dopamina (1-5 mcg/kg/min) e noradrenalina)
• cateter urinário - deve ser > 30 ml/hora.
• doses elevadas de prednisolona não são benéficas
• administrar oxigénio em caso de cianose
• tratar a infeção subjacente

Fluidos intravenosos na sépsis (1,2):

• se os doentes com mais de 16 anos necessitarem de reanimação com fluidos intravenosos, utilizar cristalóides que contenham sódio na gama de 130-154 mmol/litro com um bólus de 500 ml em menos de 15 minutos
• se as crianças e os jovens até aos 16 anos necessitarem de reanimação com fluidos intravenosos, utilize cristalóides sem glucose que contenham sódio entre 130-154 mmol/litro, com um bólus de 20 ml/kg em menos de 10 minutos. Ter em conta as condições pré-existentes (por exemplo, doença cardíaca ou doença renal), porque podem ser necessários volumes de fluidos mais pequenos
• se os recém-nascidos necessitarem de ressuscitação com fluidos intravenosos, utilizar cristaloides sem glucose que contenham sódio entre 130-154 mmol/litro, com um bólus de 10-20 ml/kg em menos de 10 minutos
• reavaliar o doente após a conclusão do bólus de fluido intravenoso e, se não houver melhoria, administrar um segundo bólus. Se não houver melhoria após um segundo bólus, alertar um consultor para comparecer
• utilizar uma bomba, ou uma seringa se não houver bomba disponível, para administrar fluidos intravenosos para reanimação a crianças com menos de 12 anos com suspeita de sépsis que necessitem de fluidos em forma de bólus
• se utilizar uma bomba ou um controlador de fluxo para administrar fluidos intravenosos para reanimação a pessoas com mais de 12 anos com suspeita de sépsis que necessitem de fluidos em bolus, certifique-se de que o dispositivo tem capacidade para administrar fluidos à velocidade necessária, por exemplo, pelo menos 2000 ml/hora em adultos
• não utilizar soluções à base de amido ou amidos hidroxietílicos para a reanimação de pessoas com sépsis
• considerar a solução de albumina humana a 4-5% para a reanimação com fluidos apenas em doentes com sépsis e choque

Notas:

• as evidências de um estudo (3) revelaram que a utilização de terapia intensiva com insulina colocou os doentes críticos com sépsis em risco acrescido de acontecimentos adversos graves relacionados com a hipoglicemia
• esteróides no choque sético (4,5):
  • a hidrocortisona é amplamente utilizada em doentes com choque sético, apesar de ter sido relatado um benefício em termos de sobrevivência apenas em doentes que permaneceram hipotensos após a ressuscitação com fluidos e vasopressores e cujos níveis de cortisol plasmático não aumentaram adequadamente após a administração de corticotropina
  • Sprung et al verificaram que a hidrocortisona não melhorou a sobrevivência nem a reversão do choque em doentes com choque sético, quer globalmente quer em doentes que não responderam à corticotropina, embora a hidrocortisona tenha acelerado a reversão do choque nos doentes em que o choque foi revertido (4)
  • uma declaração de consenso sugere que o benefício do tratamento com glucocorticóides neste momento parece estar limitado a doentes com choque sético dependente de vasopressores e a doentes com síndrome de dificuldade respiratória aguda grave precoce (PaO2/FiO2 < 200 e nos 14 dias seguintes ao início) (5)
• a vasopressina é habitualmente utilizada como adjuvante das catecolaminas para manter a pressão arterial no choque sético refratário, mas o seu efeito na mortalidade é desconhecido (6)
  • as provas de um estudo revelaram que a vasopressina em dose baixa não reduziu as taxas de mortalidade em comparação com a norepinefrina em doentes com choque sético tratados com vasopressores catecolamínicos

Referência:

1. NICE. Suspected sepsis: recognition, diagnosis and early management (Suspeita de sépsis: reconhecimento, diagnóstico e tratamento precoce). Diretriz NICE NG51. Publicado em julho de 2016, última atualização em março de 2024
2. Nguyen HB et al. Grupo de Trabalho do Programa de Educação sobre Sépsis e Estratégias para Melhorar a Sobrevivência no Serviço de Urgência (ED-SEPSIS). Sepsis grave e choque sético: revisão da literatura e diretrizes de gestão do departamento de emergência. Ann Emerg Med. 2006 Jul;48(1):28-54.
3. Brunkhorst FM et al. Terapia intensiva com insulina e ressuscitação com pentastarch em sépsis grave. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39.
4. Sprung CL et al.Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):111- 24
5. Marik PE et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008 Jun;36(6):1937-49
6. Russell JA et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87.