Neuropatia autonómica cardiovascular (NAC)

A neuropatia autonómica cardíaca (NAC) é o comprometimento do controlo autonómico cardiovascular no contexto da diabetes, após exclusão de outras causas.

• Foram recomendados cinco testes simples, os testes de reflexos autonómicos cardíacos, para estabelecer o diagnóstico (1):
  • 1) variabilidade da frequência cardíaca (VFC) com respiração profunda
  • 2) VFC deitado e de pé
  • 3) a manobra de Valsalva;
  • 4) queda postural da pressão arterial; e
  • 5) resposta da pressão arterial à preensão manual sustentada
    
    
  • um único teste anómalo pode indicar uma CAN precoce, sendo recomendados três testes positivos para um diagnóstico definitivo (1,2)
    
    
• os dados de prevalência são altamente dependentes dos critérios de diagnóstico, do tipo de testes e dos conjuntos de dados normativos utilizados, da idade e do género
  • são registadas taxas tão elevadas como 35% na DM tipo 1 e 44% na DM tipo 2, com uma taxa de prevalência de até 60% em diabéticos de longa duração (3)
    
    
• associação com aumento do risco de mortalidade
  • estudos mais antigos mostraram taxas de mortalidade a 5 anos tão elevadas como 16-50% em DM1 e DM2, com uma elevada proporção atribuída a morte cardíaca súbita (4,5)
  • uma meta-análise publicada mais recentemente incluiu 2.900 indivíduos com diabetes e relatou um risco relativo combinado de mortalidade de 3,45 (95 % CI, 2,66-4,47) em pacientes com CAN (6)
    
    
• a progressão da CAN começa normalmente com a desnervação parassimpática, seguida do aumento do tónus simpático e, eventualmente, da desnervação simpática
  • a taquicardia em repouso é frequentemente o sinal de apresentação (variando de 100 a 130 bpm)
    • à medida que a CAN progride em gravidade, verifica-se uma diminuição da frequência cardíaca
  • sensibilidade barorreflexa
    • na NAC subclínica, inicialmente há anomalias na VFC, seguidas de alterações na sensibilidade do barorreflexo (1)
    • na NAC avançada, o ortostatismo será secundário à desnervação simpática, juntamente com uma diminuição da sensibilidade barorreflexa e da resposta da noradrenalina à mudança de postura

Tratamento:

• procurar aconselhamento especializado
  • a perda de peso em diabéticos obesos e o exercício aeróbico em doentes com DM tipo 1 e tipo 2 demonstraram melhorar a VFC e a funcionalidade autonómica cardíaca (1,2)
  • acredita-se que o controlo glicémico precoce e abrangente ajuda a prevenir complicações diabéticas e potencialmente reverte os sintomas da NAC (1,2)
  • a gestão farmacológica da VFC é controversa - não existe um tratamento definitivo - os agentes considerados incluem beta-bloqueadores, digoxina, verapamil e inibidores da ECA
    • o tratamento da hipotensão ortostática é necessário, em geral, apenas quando os doentes são sintomáticos

Referência:

• Ewing DJ et al. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 anos de experiência em diabetes. Diabetes Care 1985; 8 (5):491-498.
• Dimitropoulos G, Tahrani AA, Stevens MJ. Neuropatia autonômica cardíaca em pacientes com diabetes mellitus. World J Diabetes 2014; 5 (1):17-39.
• Pop-Busui R. O que sabemos e o que não sabemos sobre a neuropatia autonómica cardiovascular na diabetes? J Cardiovasc Transl Res 2012; 5: 463-468.
• Navarro X, Kennedy WR, Sutherland DE. Neuropatia autonómica e sobrevivência na diabetes mellitus: efeitos do transplante de pâncreas. Diabetologia. 1991; 34(Suppl 1):S108-S112.
• Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF. Avaliação dos efeitos cardiovasculares na neuropatia autonómica diabética e implicações prognósticas. Annals of Internal Medicine. 1980; 92:308-311.
• Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, Freeman R. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2003; 26:1895-1901