Orientações NICE sobre a gestão da infeção crónica por hepatite B

Orientações NICE sobre a gestão da infeção crónica por hepatite B

Sequência de tratamento em adultos com hepatite B crónica HBeAg-positiva e doença hepática compensada

• deve ser proposto um ciclo de 48 semanas de peginterferão alfa-2a como tratamento de primeira linha em adultos com hepatite B crónica HBeAg-positiva e doença hepática compensada
• o tenofovir disoproxil deve ser proposto como tratamento de segunda linha a pessoas que não sofram seroconversão do HBeAg ou que tenham uma recaída (voltam a ser HBeAg positivas após seroconversão) após tratamento de primeira linha com peginterferão alfa-2a
• o entecavir deve ser proposto como tratamento alternativo de segunda linha às pessoas que não toleram o tenofovir disoproxil ou se este for contraindicado

Sequência de tratamento em adultos com hepatite B crónica HBeAg-negativa e doença hepática compensada

• Deve ser proposto um ciclo de 48 semanas de peginterferão alfa-2a como tratamento de primeira linha em adultos com hepatite B crónica negativa para o HBeAg e doença hepática compensada
• O entecavir ou o tenofovir disoproxil devem ser propostos como tratamento de segunda linha a pessoas com ADN do VHB detetável após tratamento de primeira linha com peginterferão alfa-2a

Mulheres grávidas ou que estejam a amamentar

• o tenofovir disoproxil deve ser proposto a mulheres com ADN do VHB superior a 10^7 UI/ml no terceiro trimestre para reduzir o risco de transmissão do VHB ao bebé

Tratamento profilático durante a terapia imunossupressora

Em pessoas que são HBsAg positivas e têm ADN do VHB superior a 2000 UI/mloferecer profilaxia com entecavir ou tenofovir disoproxil

• iniciar a profilaxia antes de começar a terapia imunossupressora e continuar durante um mínimo de 6 meses após a seroconversão do HBeAg e o ADN do VHB ser indetetável.

Em pessoas que são HBsAg positivas e têm ADN do VHB inferior a 2000 UI/ml, oferecer profilaxia:

• considerar a lamivudina se a terapia imunossupressora tiver uma duração prevista inferior a 6 meses
  • monitorizar mensalmente o ADN do VHB em pessoas tratadas com lamivudina e mudar para tenofovir disoproxil se o ADN do VHB permanecer detetável após 3 meses
• considerar o entecavir ou o tenofovir disoproxil se se previr que a terapêutica imunossupressora dure mais de 6 meses
• iniciar a profilaxia antes de começar a terapia imunossupressora e continuar por um mínimo de 6 meses após a interrupção da terapia imunossupressora

O transplante de fígado pode ser considerado nalguns doentes.

Nota - em adultos com hepatite B crónica HBeAg-positiva e doença hepática compensada;

• oferecer um ciclo de 48 semanas de peginterferão alfa-2a como tratamento de primeira linha em adultos com hepatite B crónica HBeAg-positiva e doença hepática compensada.
• oferecer tenofovir disoproxil como tratamento de segunda linha a pessoas que não sofram seroconversão do HBeAg ou que sofram uma recaída (voltam a ser HBeAg-positivas após seroconversão) após tratamento de primeira linha com peginterferão alfa-2a.
• oferecer entecavir como tratamento alternativo de segunda linha a pessoas que não toleram o tenofovir disoproxil ou se este for contraindicado.
• evitar a utilização de peginterferão alfa-2a durante a gravidez, exceto se os potenciais benefícios superarem os riscos. As mulheres com potencial para engravidar devem utilizar métodos contraceptivos eficazes durante todo o tratamento.

o entecavir e o tenofovir são análogos de nucleósidos orais

• inibem a polimerase do ADN viral responsável pela replicação do vírus da hepatite B
  • o entecavir e o tenofovir têm uma autorização de introdução no mercado no Reino Unido para o tratamento da infeção crónica pelo VHB em adultos com doença hepática compensada e evidência de replicação viral ativa, níveis séricos persistentemente elevados de alanina aminotransferase (ALT) e evidência histológica de inflamação ativa e/ou fibrose
  • os acontecimentos adversos associados à utilização de análogos de nucleósidos incluem acidose láctica e hepatomegalia grave com esteatose. Os acontecimentos adversos adicionais notificados para o entecavir incluem dores de cabeça, fadiga, tonturas e náuseas. Os acontecimentos adversos adicionais notificados para o tenofovir disoproxil incluem dores de cabeça, fadiga e perturbações gastrointestinais

• os doentes com HBeAg positivo, geralmente associados a níveis elevados de ADN do VHB, e os doentes com hepatite crónica ativa (com ALT persistentemente elevada) são os que correm maior risco de sequelas da infeção crónica
• não se sabe atualmente qual o nível de ADN do VHB associado à doença hepática crónica - no entanto, o tratamento é geralmente considerado em doentes com um nível de >105 cópias por ml. Um doente pode ser tratado com níveis mais baixos de ADN do VHB se tiver evidência histológica de doença
• existe um pequeno grupo de doentes que não tem HBeAg detetável no soro mas, apesar disso, tem uma carga viral elevada do VHB
  • geralmente estes têm uma mutação do VHB que impede a produção de HBeAg (conhecida como vírus mutante pré-core), e podem ser HBeAb positivos ou negativos - em comparação com o vírus da hepatite B não mutante, esta variante tem sido associada a uma maior incidência de hepatite B fulminante
• redução do risco de carcinoma hepatocelular (CHC)
  • o tratamento com interferão ou análogos de nucleósidos reduz significativamente o risco de CHC
    • este estudo revelou que, enquanto o interferão beneficiava os doentes com cirrose, a terapêutica com análogos de nucleósidos beneficiava os doentes sem cirrose e com infeção por HBeAg positivo (2)

Referência:

1. NICE. Hepatite B (crónica): diagnóstico e tratamento. Diretriz clínica CG165. Publicado em junho de 2013, última atualização: 20 de outubro de 2017
2. Sung JJ et al. Meta-análise: O tratamento da infeção por hepatite B reduz o risco de carcinoma hepatocelular. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Nov 1;28(9):1067-77.