Cirurgia na doença de refluxo gastro-esofágico

A fundoplicatura oferece a possibilidade de curar a esofagite e aliviar os sintomas sem a necessidade de medicação a longo prazo

• funoplicação laparoscópica
  • a operação (fundoplicatura) consiste em envolver parcial (Toupet 270°) ou totalmente (Nissen 360°) o fundo do estômago à volta do esófago inferior para recriar uma zona de alta pressão
  • a resolução dos sintomas de refluxo é observada em até 90% dos pacientes
  • os principais efeitos secundários do procedimento incluem disfagia e inchaço, que podem variar de gravidade ligeira a grave (1)

O tratamento cirúrgico tem lugar no tratamento daqueles que são (1):

• refractários ou intolerantes à terapêutica médica, ou,
• pessoas com refluxo de grande volume
• sintomas como a tosse crónica que se revelam refractários ao tratamento com IBP
• possivelmente pacientes mais jovens que desejam evitar medicação por toda a vida (1)

Um ensaio aleatório controlado (RCT) investigou os resultados a longo prazo dos tratamentos cirúrgico e médico em doentes com doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) sem complicações (2):

• conceção - ensaio controlado aleatório; seguimento médio de 10 anos
• doentes - envolveu 247 doentes (idade média de 58 anos) com DRGE não complicada. A análise de seguimento envolveu 129 dos 160 doentes sobreviventes (idade média de 67 anos, 98% homens)
• intervenção
  • tratamento cirúrgico (n=82) - fundoplicatura de Nissen, ou,
  • tratamento médico contínuo (n=77) - uso de ranitidina 150mg bd e metoclopramida 10 mg qds, sucralfato 1g em 10ml de água morna após as refeições quando necessário para sintomas persistentes, ou,
  • tratamento médico sintomático, medicação como no braço de tratamento contínuo, mas utilizada conforme necessário, (n=88)
• resultados
  • Foi utilizada a análise por intenção de tratar. Para efeitos de análise, os 2 grupos de tratamento médico foram combinados devido às caraterísticas de base semelhantes, aos tratamentos do estudo e aos resultados
  • a sobrevivência durante um período de 140 meses foi menor no grupo cirúrgico do que no grupo médico (p=0,047)
  • os tratamentos cirúrgico e médico não diferiram na utilização de procinéticos (p=0,39) ou na cirurgia anti-refluxo subsequente (p=0,38)
  • o tratamento cirúrgico reduziu o uso de medicamentos anti-refluxo após o período de tratamento
  • após o tratamento cirúrgico - 62% dos pacientes voltaram a usar medicação para a sua DRGE, e 32% voltaram a usar inibidores da bomba de protões; no entanto, durante o período de seguimento, 64% dos pacientes tratados com medicação usaram inibidores da bomba de protões
• conclusões:
  • este estudo fornece evidências de que, em pacientes com DRGE não complicada, o tratamento cirúrgico levou a uma redução no uso de medicação anti-refluxo e diminuição da sobrevida em comparação com o tratamento médico - os autores sugerem que estudos futuros precisam abordar prospectivamente a menor taxa de sobrevida no grupo de tratamento cirúrgico (60%) em comparação com o grupo de tratamento médico (72%)
  • não houve diferença na taxa de cirurgia anti-refluxo subsequente em comparação com o tratamento médico e cirúrgico

Grant et al (3) efectuaram um estudo que revelou

• em pacientes com doença crónica de refluxo grastro-esofágico, uma estratégia de cirurgia laparoscópica precoce melhorou a qualidade de vida e reduziu os sintomas mais do que o tratamento médico continuado, pelo menos até 1 ano após a cirurgia

Referências:

• (1) Roman S, Kahrilas PJ. The diagnosis and management of hérnia de hiato. BMJ. 2014;349:g6154 .
• (2) Spechler SJ et al. Resultado a longo prazo de terapias médicas e cirúrgicas para a doença do refluxo gastroesofágico. Acompanhamento de um ensaio clínico aleatório. JAMA 2001; 285: 2331-8
• (3) Grant AM et al. Minimal access surgery compared with medical management for chronic gastro-oesophageal reflux disease: UK collaborative randomised trial.REFLUX Trial Group. BMJ. 2008 Dec 15;337:a2664. doi: 10.1136/bmj.a2664.