Desprescrição de inibidores da bomba de protões (IBP)

Os inibidores da bomba de protões são normalmente indicados para utilização a curto prazo, e o potencial de danos não é insignificante (1)

• à medida que o uso de IBP se tornou mais comum, a literatura emergente identificou vários efeitos adversos potencialmente ligados a estes medicamentos, desde a doença renal crónica à fratura, à demência e, mais recentemente, à COVID-19 (2)

A Associação Gastroenterológica Americana (AGA) sugeriu (2) :

• todos os doentes que tomam um IBP devem ser objeto de uma revisão regular das indicações actuais para a sua utilização e da documentação dessa indicação
  • a revisão deve ser da responsabilidade do prestador de cuidados primários do doente
• todos os doentes sem uma indicação definitiva para um IBP crónico devem ser considerados para um ensaio de desprescrição
• a maioria dos doentes com indicação para a utilização crónica de IBP que tomam uma dose duas vezes por dia deve ser considerada para uma redução gradual para IBP uma vez por dia
• os doentes com doença de refluxo gastroesofágico complicada, como os que têm uma história de esofagite erosiva grave, úlcera esofágica ou estenose péptica, não devem, em geral, ser considerados para a descontinuação dos IBP
• os doentes com esófago de Barrett conhecido, esofagite eosinofílica ou fibrose pulmonar idiopática não devem, em geral, ser considerados para um ensaio de desprescrição
• Os utilizadores de IBP devem ser avaliados quanto ao risco de hemorragia gastrointestinal superior, utilizando uma estratégia baseada em evidências, antes de suspenderem a prescrição
• os doentes com elevado risco de hemorragia gastrointestinal superior não devem ser considerados para a desprescrição de IBP
• os doentes que interrompem a terapêutica de longo prazo com IBP devem ser informados de que podem desenvolver sintomas gastrointestinais superiores transitórios devido à hipersecreção ácida de ricochete.
• quando se suspende a prescrição de IBP, pode ser considerada a redução da dose ou a descontinuação abrupta
• a decisão de descontinuar os IBP deve basear-se unicamente na ausência de indicação para a sua utilização e não na preocupação com os acontecimentos adversos associados aos IBP (EAAP)
  • a presença de um EAP ou de um historial de EAP num utilizador atual de IBP não constitui uma indicação independente para a interrupção do uso de IBP
  • além disso, a presença de factores de risco subjacentes ao desenvolvimento de um acontecimento adverso associado à utilização de IBP também não deve constituir uma indicação independente para a retirada de IBP

Definições de desprescrição de IBP (1)

A desprescrição pode incluir a interrupção, a diminuição ou a redução das doses

• a interrupção pode ser efectuada através de uma descontinuação abrupta ou de um regime de redução gradual
• a redução envolve a descontinuação abrupta ou a redução gradual do IBP seguida da prescrição de um H2RA (qualquer H2RA em qualquer dose aprovada e intervalo de dosagem de acordo com a monografia do medicamento)
• a redução inclui as seguintes subcategorias
  • utilização intermitente de IBPdefinida pela Conferência de Consenso Canadiana como "a ingestão diária de um medicamento durante um período pré-determinado e finito (geralmente duas a oito semanas) para produzir a resolução dos sintomas relacionados com o refluxo ou a cicatrização das lesões esofágicas após uma recaída da doença do indivíduo"
  • utilização de IBP a pedidodefinida pela Conferência de Consenso Canadiana como "a ingestão diária de um medicamento durante um período suficiente para obter a resolução dos sintomas relacionados com o refluxo; após a resolução dos sintomas, a medicação é descontinuada até que os sintomas do indivíduo voltem a surgir, altura em que a medicação volta a ser tomada diariamente até à resolução dos sintomas"
  • dose mais baixa, redução de uma dose padrão para uma dose de manutenção

H2RA- antagonista dos receptores da histamina-2, PPI- inibidor da bomba de protões

Indicações para a utilização a longo prazo (>8 semanas) de inibidores da bomba de protões (IBP) (3)

• Esófago de Barrett
• utilização crónica de anti-inflamatórios não esteróides (AINE) com risco de hemorragia moderado a elevado (por exemplo, idade >=65 anos, utilização de AINE em doses elevadas, história de úlcera não complicada, utilização simultânea de corticosteróides ou antiplaquetas, doença renal significativa)
• esofagite grave (Los Angeles grau C ou D na endoscopia, ou evidência de estenose péptica)
• história documentada de úlcera gástrica ou duodenal hemorrágica
• Síndrome de Zollinger-Ellison
• tentativa infrutífera de reduzir ou suspender os IBP em alguém com doença do refluxo gastro-esofágico ou dispepsia (ou seja, sintomas gastrointestinais superiores que regressam e interferem com a qualidade de vida). Deve ser considerada uma reavaliação periódica, juntamente com abordagens não farmacológicas de gestão e testes, se necessário

Os candidatos à desprescrição de inibidores da bomba de protões incluem (3):

• sintomas de esofagite ligeira a moderada controlados
  
  
• após 4-8 semanas de tratamento para a doença do refluxo gastro-esofágico (curada e com sintomas controlados)
  
  
• após 2-12 semanas de tratamento da úlcera péptica, dispepsia funcional ou dispepsia tratada empiricamente
  
  
• profilaxia da úlcera de stress numa unidade de cuidados intensivos (UCI) continuada após a saída da UCI
  
  
• infeção não complicada por H pylori tratada durante 2 semanas e assintomática

Referência:

• Farrell B, Pottie K, Thompson W, Boghossian T, Pizzola L, Rashid FJ, Rojas-Fernandez C, Walsh K, Welch V, Moayyedi P. Deprescribing proton pump inhibitors: Guia de prática clínica baseada em evidências. Can Fam Physician. maio de 2017;63(5):354-364
• Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. Atualização da Prática Clínica da AGA sobre a Desprescrição de Inibidores da Bomba de Protões: Revisão de especialistas. Gastroenterologia. 2022 Abr;162(4):1334-1342.
• Farrell B, Lass E, Moayyedi P, Ward D, Thompson W. Reduzir o uso desnecessário de inibidores da bomba de protões BMJ 2022; 379 :e069211