Dissinergia do pavimento pélvico

• dissinergia do pavimento pélvico
  • caracterizada por contração paradoxal ou incapacidade de relaxar o pavimento pélvico durante as tentativas de defecar
    • frequentemente associada a sintomas de defecação difícil, incluindo sensação de evacuação incompleta após a defecação, esforço e facilitação digital da defecação
  • a prevalência é desconhecida
    • no entanto, em doentes encaminhados para avaliação da obstipação crónica, a dissinergia do pavimento pélvico é encontrada em 25-50% das crianças e dos adultos
      • pode ser uma sobrestimação devido às elevadas taxas de falsos positivos registadas em alguns estudos
  • fisiopatologia
    • esta condição não é atribuível a uma lesão neurológica, uma vez que pelo menos dois terços dos doentes podem aprender a relaxar adequadamente o esfíncter anal externo e os músculos puborrectais quando recebem treino de biofeedback
    • a ansiedade e/ou o stress psicológico podem contribuir para o desenvolvimento da dissinergia do pavimento pélvico, aumentando a tensão dos músculos esqueléticos
      • os adultos com dificuldade em defecar apresentam valores significativamente mais elevados de ansiedade, depressão, sensibilidade interpessoal, traços obsessivos compulsivos, ansiedade fóbica e somatização
    • a dissinergia do pavimento pélvico é mais comum em mulheres com historial de abuso sexual (1)
  • diagnóstico(1) o paciente deve satisfazer os critérios diagnósticos para constipação funcional;(os critérios diagnósticos para constipação funcional são: pelo menos 12 semanas (que não precisam ser consecutivas) nos 12 meses anteriores de dois ou mais de: (1) esforço em >1/4 defecações;(2) fezes grumosas ou duras em >1/4 defecações; (3) sensação de evacuação incompleta em >1/4 defecações; (4) sensação de obstrução/ bloqueio anorrectal em >1/4 defecações; (5) manobras manuais para facilitar >1/4 defecações (e.g., evacuação digital, apoio do pavimento pélvico); e/ou (6) <3 defecações/semana. Não estão presentes fezes soltas e não há evidência suficiente de síndrome do intestino irritável)(2) deve haver evidência manométrica, EMG ou radiológica de contração inadequada ou incapacidade de relaxar os músculos do pavimento pélvico durante tentativas repetidas de defecar; (3) deve haver evidência de forças propulsoras adequadas durante as tentativas de defecar; e (4) deve haver evidência de evacuação incompleta
  • avaliação clínica
    • Os exames fisiológicos considerados úteis para o diagnóstico de dissinergia do pavimento pélvico são (1) manometria anorrectal, (2) eletromiografia do esfíncter anal externo, (3) defecação com balão (defecação simulada), e (4) defecografia
    • a constatação clínica, no exame físico, de que o doente é capaz de diminuir a pressão do canal anal quando faz esforço é útil para excluir a dissinergia do pavimento pélvico, mas um aumento da pressão do canal anal quando faz esforço durante o exame físico não é uma indicação fiável da presença de dissinergia do pavimento pélvico
  • gestão
    • foram descritos dois tipos de treino para a dissinergia do pavimento pélvico: (1) treino de biofeedback em que sensores no canal anal ou adjacentes ao ânus monitorizam e fornecem feedback ao doente sobre a atividade dos músculos estriados ou as pressões no canal anal; (2) defecação simulada em que o doente pratica a defecação de um banco simulado
      • ambas as intervenções parecem ser eficazes - existe uma taxa de sucesso global de 67%.

Referência:

1. Whitehead WE et al.Functional disorders of the anus and rectum. Gut. 1999 Sep;45 Suppl 2:II55-9.