Fístula reto-vaginal

Fístula retovaginal (FVR):

• As fístulas retovaginais são trajetos epiteliais entre o reto e a vagina - a maioria das fístulas retovaginais está localizada na linha dentada ou logo acima dela. Se uma fístula estiver abaixo da linha dentada, trata-se de uma fístula anovaginal (ou seja, não é uma verdadeira FVR)
• uma FVR baixa é definida como estando entre o terço inferior do reto e a metade inferior da vagina; uma FVR alta está entre o terço médio do reto e o fórnix vaginal posterior. Os RVFs podem variar muito em tamanho - a maioria tem menos de 2 cm de diâmetro
• Causas:
  • A causa mais comum é a lesão obstétrica. Outras causas, por ordem decrescente de frequência, incluem lesão por radiação, doença inflamatória intestinal (DII), mais frequentemente doença de Crohn, traumatismo cirúrgico, infeção e neoplasia
• fisiopatologia:
  • Existem muitas causas de FVR:
    • as lacerações perineais durante o parto, particularmente as devidas a episiotomia, predispõem as doentes a FVR.
      • As lacerações perineais são mais frequentes em
        • primigestas
        • em partos precipitados
        • partos com fórceps ou extração por vácuo
        • é de notar também que a incapacidade de reconhecer e reparar corretamente as lacerações perineais (ou a infeção secundária de lacerações perineais) aumenta a probabilidade de desenvolver uma FVR
    • o desenvolvimento de uma FVR pode ser predisposto por um parto prolongado. A pressão sobre o septo retovaginal pode produzir necrose e uma consequente FVR
    • as doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e colite ulcerosa) têm sido associadas ao desenvolvimento de FVD
    • a radioterapia utilizada em casos de neoplasia maligna pélvica pode ser complicada pelo desenvolvimento de uma FVR
    • as operações rectais ou vaginais podem provocar uma FVR
    • as operações pélvicas podem ser complicadas pelo desenvolvimento de uma FVR
    • traumatismo
    • a infeção pode provocar uma FVR
      • abcesso/fístula perirectal e diverticulite
      • causas raras incluem linfogranuloma venéreo (1), tuberculose e abcesso da glândula de Bartholin
• Caraterísticas clínicas:
  • A apresentação habitual é a de flatos ou, mais raramente, fezes através da vagina. As doentes podem também sofrer episódios recorrentes de cistite ou vaginite
  • a doente também se pode queixar de um corrimento vaginal com mau cheiro - em geral, a passagem de fezes francas pela vagina ocorre apenas quando a doente tem diarreia
  • se existir uma lesão associada do esfíncter anal, a doente pode também queixar-se de incontinência fecal
  • ocasionalmente, uma doente com RVF é assintomática
• Tratamento: consultar um especialista
  • as opções de tratamento médico incluem
  • se a fístula for secundária a um traumatismo (incluindo os traumatismos obstétricos), causada por infeção ou complicada por infeção secundária - nestas situações, pode ser utilizada uma terapêutica médica que inclua a drenagem do abcesso e antibioterapia. Pode decidir-se deixar a FVR curar durante um período de 6 a 12 semanas. Durante este período, a modificação da dieta e os suplementos de fibras podem reduzir substancialmente os sintomas. Este regime de tratamento pode resultar na cura completa de uma FVR secundária a traumatismo. No entanto, se a FVR persistir, pode ser necessária uma reparação cirúrgica.
  • Se uma FVR for devida a outra etiologia (por exemplo, DII, neoplasia), o tratamento também será ditado pelo processo etiológico
  • terapia cirúrgica (2): pode ser o tratamento inicial ou ser empregue em caso de insucesso da terapia médica.
    • As fístulas obstétricas podem ser tratadas com sucesso através de abordagens locais por via transanual ou transvaginal - a episioproctotomia pode ser considerada se existir um defeito esfincteriano associado
    • As fístulas relacionadas com a doença de Crohn requerem normalmente proctectomia se o reto estiver gravemente envolvido. A reparação local pode ser considerada nos casos em que o reto é relativamente saudável e a sepsia local foi controlada
    • as fístulas induzidas por radiação podem ser secundárias à recidiva do cancro, o que deve ser excluído. Se o doente não for candidato a uma abordagem de ressecção radical, deve ser efectuado apenas um desvio fecal

Referência:

1. Infect Dis Obstet Gynecol. 1999;7(4):199-201.
2. Tsang CB, Rothenberger DA: Fístulas rectovaginais. Opções terapêuticas. Surg Clin North Am 1997 Feb; 77(1): 95-114
3. Surg Clin North Am. 2002 Dec;82(6):1261-72.