Princípios de gestão da criança com gastroenterite

A maioria dos casos de gastroenterite em crianças são auto-limitados e raramente requerem tratamento (1).

A prevenção da desidratação é o principal objetivo no tratamento da gastroenterite:

• numa criança com desidratação mínima ou inexistente - encorajar a continuação da sua dieta habitual e a ingestão de líquidos adequados
  • vários estudos relataram que a dieta regular de uma criança reduz a duração da diarreia.
• a reposição precoce de líquidos com uma solução de reidratação oral (SRO) pode ser efectuada em casa e pode evitar a desidratação grave da criança
  • um produto SRO disponível no mercado pode ser utilizado logo que a diarreia se desenvolva
  • os líquidos claros, como a água, os refrigerantes, o caldo de galinha e o sumo de maçã, não devem ser utilizados em vez da SRO porque são hiperosmolares e não repõem adequadamente o potássio, o bicarbonato e o sódio.
    • uma SRO de adulto não deve ser utilizada em crianças (2)

O NICE emitiu orientações sobre o tratamento da gastroenterite em crianças. Os principais pontos das orientações foram resumidos:

• gestão de fluidos
  • em crianças com gastroenterite mas sem desidratação clínica:
    • continuar a amamentação e outros alimentos lácteos
    • incentivar a ingestão de líquidos
    • desencorajar o consumo de sumos de fruta e bebidas gaseificadas, especialmente nas crianças com maior risco de desidratação
    • a solução de sal de reidratação oral (SRO) deve ser oferecida como fluido suplementar às pessoas com risco acrescido de desidratação
  • em crianças com desidratação clínica, incluindo desidratação hipernatrémica:
    • utilizar solução de SRO de baixa osmolaridade (240-250 mOsm/l) para a terapia de reidratação oral
      • 50 ml/kg para reposição do défice de fluidos durante 4 horas, bem como fluido de manutenção
      • A solução de SRO deve ser administrada frequentemente e em pequenas quantidades
      • o médico deve considerar a suplementação com os seus fluidos habituais (incluindo leite ou água, mas não sumos de fruta ou bebidas gaseificadas) se a criança se recusar a tomar quantidades suficientes de solução SRO e não apresentar sintomas ou sinais de alerta
      • se a criança não for capaz de beber ou se vomitar persistentemente, considere a possibilidade de administrar a solução de SRO através de uma sonda nasogástrica
      • a resposta à terapia de reidratação oral deve ser monitorizada através de uma avaliação clínica regular
  • a terapia com fluidos intravenosos para a desidratação clínica deve ser utilizada se
    • houver suspeita ou confirmação de choque uma criança
    • a criança apresenta evidência clínica de deterioração apesar da terapia de reidratação oral
    • a criança vomitar persistentemente a solução de SRO (administrada por via oral ou através de uma sonda nasogástrica)
    • se for necessária fluidoterapia intravenosa para a reidratação (e a criança não estiver hipernatrémica no momento da apresentação):
      • deve ser utilizada uma solução isotónica, como cloreto de sódio a 0,9% ou cloreto de sódio a 0,9% com glucose a 5% - tanto para a reposição como para a manutenção do défice de fluidos
      • para as pessoas que necessitaram de bolus iniciais de fluidos intravenosos rápidos por suspeita ou confirmação de choque, adicionar 100 ml/kg para reposição do défice de fluidos às necessidades de fluidos de manutenção e monitorizar a resposta clínica
      • para as pessoas que não estavam em choque na apresentação, adicionar 50 ml/kg para a reposição do défice de fluidos às necessidades de fluidos de manutenção e monitorizar a resposta clínica
      • o sódio, o potássio, a ureia, a creatinina e a glucose plasmáticos
        • devem ser medidos no início, monitorizar regularmente e alterar a composição dos fluidos ou a taxa de administração, se necessário
        • o clínico deve considerar a administração de suplemento de potássio por via intravenosa assim que o nível de potássio no plasma for conhecido
• controlo nutricional
  • durante a terapia de reidratação:
    • continuar a amamentar
    • não dar alimentos sólidos
    • em crianças com sinais ou sintomas de alerta, não administrar líquidos orais para além da solução de SRO
    • em crianças sem sinais ou sintomas de bandeira vermelha, não administrar rotineiramente fluidos orais para além da solução de SRO; no entanto, considerar a suplementação com os fluidos habituais da criança (incluindo leite ou água, mas não sumos de fruta ou bebidas gaseificadas) se ela recusar sistematicamente a solução de SRO.
  • após a reidratação:
    • aconselhado a dar imediatamente leite gordo
    • os alimentos sólidos habituais da criança devem ser reintroduzidos
    • é aconselhável evitar dar sumos de fruta e bebidas gaseificadas até que a diarreia tenha parado
• terapia com antibióticos
  • os antibióticos não devem ser administrados por rotina a crianças com gastroenterite
  • o tratamento com antibióticos é indicado para todas as crianças:
    • se houver suspeita ou confirmação de septicémia OU
    • em caso de propagação extra-intestinal de uma infeção bacteriana OU
    • se tiverem menos de 6 meses de idade com gastroenterite por salmonelas OU
    • se a criança estiver malnutrida ou imunocomprometida com gastroenterite por salmonela OU
    • se a criança tiver enterocolite pseudomembranosa associada a Clostridium difficile, giardíase, shigelose disentérica, amebíase disentérica ou cólera
    • deve procurar-se aconselhamento especializado sobre uma possível terapêutica antibiótica para crianças que tenham estado recentemente no estrangeiro
• medicamentos antidiarreicos
  • não devem ser utilizados em crianças com diarreia
• conselhos para pais e encarregados de educação
  • os pais, os encarregados de educação e as crianças que :
    • o fator mais importante na prevenção da propagação da gastroenterite é lavar as mãos com sabão (líquido, se possível) em água morna corrente e secá-las cuidadosamente
      • as mãos devem ser lavadas para evitar a propagação da infeção. Situações específicas incluem:
        • depois de ir à casa de banho (crianças)
        • depois de mudar as fraldas (pais/encarregados de educação)
        • antes de preparar, servir ou comer alimentos
    • não partilhar toalhas utilizadas por crianças infectadas
    • as crianças não devem frequentar qualquer escola ou outra instituição de acolhimento de crianças enquanto tiverem diarreia ou vómitos causados por gastroenterite
      • as crianças não devem voltar a frequentar a escola ou outra instituição de acolhimento de crianças até, pelo menos, 48 horas após o último episódio de diarreia ou vómitos
    • natação
      • as crianças não devem nadar em piscinas durante 2 semanas após o último episódio de diarreia

Probióticos

• administrados como adjuvantes da SRO, demonstraram reduzir a duração e a intensidade dos sintomas da gastroenterite (4).

Notas:

• existem provas de que, em crianças com gastroenterite aguda e desidratação ligeira ou moderada que falharam um desafio de reidratação oral, o ondansetron oral pode reduzir a necessidade de hidratação intravenosa (5)

Referência:

• (1) Granado-Villar D et al. Gastroenterite aguda. Pediatr Rev. 2012;33(11):487-94; quiz 495
• (2) Churgay CA, Aftab Z. Gastroenterite em crianças: Parte 1. Diagnóstico. Am Fam Physician. 2012;85(11):1059-62.
• (3) NICE (abril de 2009). Diarreia e vómitos nas crianças.
• (4) Guarino A et al. Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição/Sociedade Europeia de Doenças Infecciosas Pediátricas orientações baseadas em provas para a gestão da gastroenterite aguda em crianças na Europa: atualização 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132-52
• (5) Roslund G et al. The role of oral ondansetron in children with vomiting as a result of acute gastritis/gastroenteritis who have failed oral rehydration therapy: a randomized controlled trial (O papel do ondansetron oral em crianças com vómitos resultantes de gastrite/gastroenterite aguda que falharam a terapia de reidratação oral: um ensaio controlado aleatório). Ann Emerg Med. 2008 Jul;52(1):22-29.e6.