Dor vulvar

• Vulvodínia
  • termo utilizado para descrever a dor vulvar inexplicável, a disfunção sexual e a incapacidade psicológica resultante (1,2)
  • é uma dor vulvar crónica que dura mais de três meses sem causa identificável e é classificada como primária (presente desde o primeiro contacto físico) ou secundária (que surge após um período inicial sem dor) (3)
  • caraterísticas sumárias (4)
    • se existir uma causa atual para a doença (líquen escleroso, inflamação, etc.), não se trata de um caso de vulvodínia
    • os sintomas podem ser descritos como comichão, ardor, picadas, irritação, picadas e/ou dor
    • a classificação da vulvodínia baseia-se na descrição da própria dor
      • os sintomas podem envolver toda a vulva (vulvodínia generalizada) ou podem estar localizados em determinadas partes dos órgãos genitais, como o clítoris (clitorodínia) ou o vestíbulo da vagina (vestibulodínia)
      • consoante exista ou não um aspeto provocador, a vulvodínia pode ser provocada (provocada pela colocação de uma zaragatoa, por uma relação sexual), não provocada (se não existir um aspeto provocador) ou mista
      • pode ser dividida em intermitente, persistente, constante, imediata ou retardada
    • alguns doentes sofrem de alodinia (definida como dor resultante de estímulos que normalmente não causariam dor), como o toque ou a pressão
  • a incidência de vulvodínia pode ser superior a 15% entre as doentes que frequentam clínicas de ginecologia
• Investigação e diagnóstico:
  • a avaliação da doente com vulvodínia deve incluir uma história médica e sexual detalhada, exame sistémico e pélvico, culturas microbiológicas, colposcopia e biópsia, se necessário
    • o diagnóstico da vulvodínia é efectuado com base no princípio da exclusão (4)
      • é obrigatória a exclusão de todas as outras causas tratáveis antes de se fazer o diagnóstico de vulvodínia
      • é necessária uma história clínica pormenorizada, baseada em dados escritos comunicados pelo doente, que inclua a duração da síndrome da dor, a história pormenorizada da condição médica, a história sexual, as alergias e os tratamentos anteriores
      • um bom conhecimento da anatomia vulvar é de excecional importância para a realização do diagnóstico

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• o teste do cotonete é utilizado para identificar as zonas de dor

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• com um cotonete, demonstrar, numa zona neutra (por exemplo, a parte interna da coxa), que o vai pressionar suavemente em vários pontos da vulva (3)
  • pedir à paciente que classifique a sua dor numa escala de 0 a 10, sendo 0 a ausência de dor e 10 a pior dor possível
• é também necessário distinguir entre formas localizadas e generalizadas da doença
• a vulva e a vagina devem ser examinadas minuciosamente
  • se necessário, deve ser excluída a presença de uma infeção vulvovaginal
  • durante o exame, é preferível utilizar lubrificantes de baixa osmolaridade e com pH equilibrado para minimizar o desconforto e proteger o epitélio vaginal (3)

• a dor vulvar pode também refletir dor proveniente de outras partes do corpo, como as costas ou os flancos, pelo que deve ser considerada uma avaliação músculo-esquelética
• a avaliação músculo-esquelética ajudaria a excluir factores associados à vulvodínia, como a hiperatividade muscular pélvica e perturbações miofasciais ou outras perturbações biomecânicas
  • um introito vaginal estreito ou apertado reflecte tipicamente um aumento do tónus dos músculos elevadores do ânus, enquanto que uma abertura mais flexível e flexível é palpada quando estes músculos estão relaxados (3)
    • a palpação mais eficaz do músculo obturador interno é quando a doente abduz ativamente a coxa, o que aumenta a tensão no músculo
      • quando o doente relaxa a perna, o músculo amolece, permitindo uma avaliação mais clara do seu tónus basal

• Tratamento
  • medidas gerais no tratamento da vulvodínia
    • é necessário adotar medidas para uma higiene genital delicada (4)
      • utilização de roupa interior de algodão não irritante, evitar a utilização de agentes irritantes da vulva (perfumes, champôs, duches) e utilização de sabonetes suaves e não irritantes
        • é possível limpar a vulva apenas com água limpa e utilizar subsequentemente um emoliente que preserve a humidade na área envolvida, para evitar a secagem excessiva e atuar como uma função de barreira
        • durante a menstruação, recomenda-se vivamente a utilização de pensos higiénicos delicados de algodão
        • é necessária uma boa secagem e limpeza da vulva depois de urinar
        • é recomendável uma boa lubrificação com agentes não irritantes para as relações sexuais
  • tratar quaisquer patologias identificadas relacionadas com a dor vulvar em conformidade com os protocolos e diretrizes locais (3)
    • por exemplo, o tecido de granulação pode causar dor vulvar e pode ocorrer como parte do processo de cicatrização em lacerações perineais ou vaginais após o parto
      • se o tecido de granulação for encontrado ao exame, pode ser cauterizado com nitrato de prata para tratar a dor vulvar associada
    • o estrogénio tópico isolado pode ser utilizado em casos de síndrome geniturinário da menopausa
  • vulvodínia idiopática
    • o tratamento da vulvodínia é individualizado e multimodal, incluindo modificações do estilo de vida, psicoterapia, aconselhamento psicossexual, fisioterapia do pavimento pélvico, medicamentos e, raramente, intervenções cirúrgicas (3)
    • fisioterapia (4)
      • inclui a avaliação dos músculos pélvicos, das articulações, das fáscias e dos ligamentos da doente
      • a avaliação dos órgãos pélvicos adjacentes - bexiga urinária, intestino grosso - também é necessária
      • a maioria das terapias inclui sessões semanais de uma ou duas horas, que se concentram mais frequentemente no treino dos músculos do fundo pélvico, na mobilização dos tecidos moles, na manipulação das articulações, no relaxamento muscular e no equilíbrio geral do tónus
    • preparações tópicas
      • a medicação local mais utilizada é a pomada de lidocaína a 5%, que é utilizada 30 minutos antes da relação sexual ou quando o doente tem queixas (4)
        • os parceiros sexuais masculinos podem sentir dormência no pénis e devem evitar o contacto oral
        • uma revisão, no entanto, observa (3) "...Com base na nossa experiência de revelações dos doentes, a redução temporária da dor pode facilitar as relações sexuais para benefício do parceiro em vez de promover a melhoria dos sintomas para o doente. Para além disso, os doentes podem não gostar da sensação de dormência da pele, especialmente durante as relações sexuais com penetração. Quando os doentes decidem utilizar lidocaína para alívio temporário dos sintomas, aconselhe-os que a sensibilidade da pele pode desenvolver-se após a utilização..."
    • estimulação eléctrica
      • um tratamento emergente para a vulvodínia é a estimulação eléctrica nervosa transcutânea (4)
    • os antidepressivos tricíclicos e outros medicamentos utilizados no tratamento da dor neuropática são por vezes úteis como adjuvantes do tratamento com biofeedback
    • cirurgia
      • quando uma série de métodos não cirúrgicos foi tentada e falhou, e a dor foi localizada no vestíbulo, a vestibulectomia pode ser um tratamento eficaz (4)
        • representa uma excisão na região da parte dolorosa do vestíbulo até às paredes vestibulares laterais na linha de Hart, incluindo todas as partes sensíveis que se estendem até ao vestíbulo anterior, se necessário.

Referência:

1. Paavonen J. Vulvodynia-a complex syndrome of vulvar pain, Ata Obstet Gynecol Scand 1995;74: 243-247.
2. Glazer HI, Ledger WJ. Revisão do tratamento clínico da vulvodínia. Rev Gynaecol Pract 2002;2: 83-90.
3. Braunstein M et al. Vulvodynia (dor vulvar crónica).BMJ 2026; 392.
4. Vasileva P, Strashilov SA, Yordanov AD. A etiologia, diagnóstico e tratamento clínico da vulvodínia. Prz Menopauzalny. 2020 Mar;19(1):44-48.0(4):283-90.