Hemorragia não programada durante a toma de hormonas

Notas da NICE relativamente às caraterísticas clínicas sugestivas de cancro do endométrio (1)

Sintomas sugestivos de cancro do endométrio

• encaminhar as mulheres utilizando uma via de encaminhamento por suspeita de cancro (para uma consulta no prazo de 2 semanas) para o cancro do endométrio se tiverem 55 anos ou mais e apresentarem hemorragia pós-menopáusica (hemorragia vaginal inexplicada mais de 12 meses após a paragem da menstruação devido à menopausa)
  
  
• considerar uma referenciação por suspeita de cancro (para uma consulta no prazo de 2 semanas) para cancro do endométrio em mulheres com menos de 55 anos com hemorragia pós-menopausa

Deve ser considerada a realização de uma ecografia de acesso direto para avaliar o cancro do endométrio em mulheres com idade igual ou superior a 55 anos com

• sintomas inexplicáveis de corrimento vaginal que:
  • apresentam estes sintomas pela primeira vez ou
  • tenham trombocitose
  • ou que referem hematúria,
• ou hematúria visível e:
  • níveis baixos de hemoglobina ou
  • trombocitose
  • ou níveis elevados de glucose no sangue

Na versão integral das diretrizes (1), o CDG afirma: "Com base na sua experiência clínica, consideraram que, embora a ecografia seja uma investigação habitualmente utilizada para diagnosticar o cancro do endométrio nos cuidados secundários, poderia ter valor como investigação nos cuidados primários para determinar se era necessário encaminhar a suspeita de cancro."

O NICE não considera o PMB no contexto da TRH. Este cenário foi abordado por uma diretriz conjunta (2):

Avaliação das mulheres que apresentam hemorragias não programadas durante a utilização da TRH

• quando as mulheres apresentam hemorragias não programadas durante a utilização da TSH, a avaliação clínica deve começar com uma análise exaustiva dos padrões de hemorragia, das preparações da TSH e dos factores de risco individuais de cancro
• deve ser proposto um exame (abdominal, pélvico) e, se for caso disso, investigações iniciais como o rastreio do colo do útero, esfregaços do trato genital inferior e índice de massa corporal (IMC).

Factores de risco de cancro do endométrio em mulheres que tomam TRH

• devem ser identificados os factores de risco de hiperplasia e cancro do endométrio, independentemente da TRH
  • os principais factores de risco são
    • IMC ≥ 40
    • condições hereditárias como a síndrome de Lynch ou Cowden
  • factores de risco menores
    • IMC 30-39,
    • diabetes
    • síndroma dos ovários poliquísticos (SOP)
  • a otimização dos factores modificáveis pode, por si só, reduzir os episódios de hemorragia não programada na TRH e o risco de cancro do endométrio.
• recomenda-se uma dose mensal de progestagénio, proporcional à dose de estrogénio, nas mulheres com útero.
• nas mulheres que utilizam a TRH sequencial (TRHs), oferecer uma dose mensal de progestagénio
  • oferecer um mínimo de 10 dias de noretisterona (NET) ou de acetato de medroxiprogesterona (MPA)
  • ou 12 dias de progesterona micronizada
• às mulheres que tomam uma preparação sequencial (sHRT) com mais de 45 anos de idade deve ser proposta, após cinco anos de utilização ou até aos 54 anos (consoante o que ocorrer primeiro), uma mudança para uma combinação contínua (ccHRT)

Quando investigar hemorragias não programadas com a TRH

• Na ausência de factores de risco para o cancro do endométrio, devem ser propostos ajustamentos no progestagénio ou na preparação da TRH, durante um total de 6 meses, se ocorrerem hemorragias não programadas
  • a) ocorrer no prazo de seis meses após o início da TRH ou
  • b) persistir três meses após uma alteração da dose ou da preparação da TRH
• se a hemorragia não programada continuar em mulheres de baixo risco, após seis meses de ajustes, discutir as opções de um ultrassom urgente (dentro de seis semanas) versus o desmame da TRH e a consideração de alternativas não hormonais (para evitar investigações invasivas)
• para as mulheres que optam por interromper a TSH, se a hemorragia tiver estabilizado num seguimento de 4 semanas e a continuação da interrupção da TSH for aceitável, não são necessárias mais investigações
  • se a hemorragia tiver cessado num seguimento de 4 semanas e houver preferência por reiniciar a TSH, oferecer ajustes na TSH durante seis meses e depois uma ecografia urgente se a hemorragia for intensa/persistente durante os 6 meses ou se continuar após este intervalo
• oferecer um TVS urgente (dentro de 6 semanas) se a primeira apresentação com hemorragia ocorrer mais de seis meses após o início, ou três meses após a alteração, da preparação da TSH
• efetuar um exame de TVS urgente (no prazo de 6 semanas), independentemente do intervalo entre o início ou a alteração dos preparados de TSH, se
  • a) a hemorragia for prolongada / intensa ou,
  • b) existirem 2 factores de risco menores para o cancro do endométrio
• oferecer um encaminhamento para a via de suspeita urgente de cancro (USCP) a mulheres com um fator de risco maior ou três factores de risco menores de cancro do endométrio - independentemente do tipo de hemorragia ou do intervalo desde o início ou a mudança de preparações de TSH
  • devem ser oferecidos ajustes ao progestagénio ou a interrupção da TSH enquanto se aguarda a avaliação

Como deve ser investigada a hemorragia não programada durante a TRH

• as mulheres com hemorragia não programada, na presença de um endométrio uniforme que é totalmente visualizado e mede ≤ 4 mm com a TRHcc ou ≤ 7 mm com a TRHs, podem ter a certeza de que o risco de cancro do endométrio é baixo
  • oferecer ajustes de TRH durante 6 meses e, em seguida, oferecer avaliação endometrial, numa via urgente, se a hemorragia aumentar durante os 6 meses ou continuar após este intervalo
• as mulheres com um endométrio espessado na TVS (> 4 mm para a TSHcc ou > 7 mm para a TSHs) devem ser encaminhadas para a via de suspeita urgente de cancro (USCP) para avaliação endometrial (biópsia e/ou histeroscopia)
• na presença de uma biópsia endometrial normal, discutir os ajustamentos do progestagénio e fornecer garantias durante três meses
  • se a histeroscopia e se a histeroscopia e a biópsia forem normais, pode ser dada segurança durante seis meses
    • se a hemorragia não programada continuar
      • devem ser propostos ajustes ao progestagénio e estratégias de gestão para reduzir os factores de risco de cancro, como a diabetes e o IMC (se > 30), para reduzir a probabilidade de episódios recorrentes
    • deve ser proposta uma reavaliação (TVS no prazo de 6 semanas) antes de seis meses se a natureza da hemorragia se alterar, por exemplo, se for mais intensa ou mais persistente
      • se a hemorragia persistir, apesar dos ajustamentos do progestagénio, deve ser proposta uma avaliação histeroscópica com carácter de urgência
      • deve ser proposta uma reavaliação antes dos três meses se a natureza da hemorragia se alterar, por exemplo, se for mais intensa ou persistente

Ajustar a TRH para reduzir episódios de hemorragia não programados

• avaliar a adesão e a compreensão de como utilizar a preparação prescrita, incluindo a dose e a duração do progestagénio - por exemplo, um adesivo ou uma pílula combinados reduziriam os erros de administração quando comparados com um componente separado de estrogénio e progestagénio.
• oferecer a todas as mulheres um DIU-LNG de 52 mg; esta preparação reduz os episódios de hemorragia não programada quando comparada com todas as outras preparações
• as preparações orais proporcionam taxas mais elevadas de amenorreia quando comparadas com as preparações transdérmicas e podem ser oferecidas, se não existirem factores de risco de trombose, como a) uma terapia de primeira linha ou b) a mulheres que tenham hemorragias recorrentes não programadas com preparações transdérmicas.
• oferecer estrogénios vaginais se houver achados atróficos ao exame

Referência:

1. NICE (junho de 2015). Suspeita de cancro: reconhecimento e encaminhamento.
2. BMS (British Menopause Society) Joint Guideline (abril de 2024). Gestão de hemorragia não programada em terapia de substituição hormonal (HRT)