Tratamento da leucemia linfocítica crónica

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As fases iniciais (estádio A e B de Binet sem doença ativa; Rai 0, I e II sem sintomas) não requerem tratamento.

Dado que a maioria dos doentes com LLC são assintomáticos, o tratamento não é recomendado para todos

• a recomendação de tratamento depende dos sintomas graves da doença ou da sua rápida progressão
  • sintomas como fadiga grave que interfere com as actividades diárias, sintomas B, infecções recorrentes ou aumento da carga tumoral são uma indicação para o tratamento precoce
    • a progressão rápida da doença, como um tempo de duplicação da contagem absoluta de linfócitos inferior a 12 meses, é também uma indicação para o tratamento precoce
      
      
  • CLL em fase inicial (baixo risco) (linfocitose isolada; estádio 0 de Rai, estádio A de Binet) tem uma esperança média de vida estimada em cerca de 13 anos e, normalmente, não é tratada
    
    
  • CLL em fase intermédia (linfocitose com linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, ou ambas; estádio I ou II de Rai, estádio B de Binet) tem uma esperança média de vida estimada em 8 anos e pode ser tratada se tiver sinais de atividade da doença
    
    
  • CLL em fase avançada (alto risco) (linfocitose com linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, ou ambas, bem como anemia relacionada com a infiltração da medula óssea, trombocitopenia, ou ambas; estádio III ou IV de Rai, estádio C de Binet) deve ser sempre tratada
    • antigamente, a esperança média de vida estimada era de apenas 2 anos, de acordo com os dados obtidos no período em que os agentes alquilantes constituíam o tratamento primário da LLC
    • a sobrevivência melhorou substancialmente com a utilização mais recente e generalizada dos novos agentes. Por exemplo, 83% dos doentes com LLC permanecem vivos 5 anos após o início da terapêutica de primeira linha com ibrutinib, e 55% dos doentes com LLC recidivante ou refractária permanecem vivos 7 anos após o início da terapêutica de resgate com ibrutinib

As indicações para a terapêutica de doentes com LLC incluem doença em fase avançada, evidência de progressão rápida da doença ou sintomas relacionados com a doença

• os inibidores da tirosina quinase de Bruton (BTK) e da 3-quinase do hosphoinositide (PI3K) e o venetoclax substituíram os tratamentos baseados na quimioterapia para a maioria dos doentes com esta leucemia
  
  
• os inibidores da BTK (ou seja, ibrutinib e acalabrutinib) induzem remissões duradouras na maioria dos doentes
  
  
• o antagonista do linfoma de células B 2 (BCL2), venetoclax, é normalmente administrado por um período limitado, juntamente com anticorpos anti-CD20, para induzir remissões profundas, mas podem surgir clones resistentes e ocorrer recaídas clínicas, especialmente em doentes de alto risco

• a utilização da quimioimunoterapia está a diminuir constantemente, dados os melhores perfis de efeitos secundários e a melhoria da sobrevivência com os novos agentes
  • uma exceção é o pequeno grupo de doentes mais jovens e em boa forma física com LLC de baixo risco, que frequentemente se mantêm em remissão durante mais de 10 anos após o tratamento com o regime FCR (fludarabina, ciclofosfamida e rituximab)
• corticosteróides - linfocíticos e não mielossupressores. Indicados em caso de insuficiência grave da medula óssea e/ou fenómenos auto-imunes. O uso continuado é contraindicado devido ao risco de infeção.
• radioterapia - para tratar a linfadenopatia localizada, se for obstrutiva ou inestética, ou a esplenomegalia dolorosa
• cuidados de suporte - transfusões regulares
• transplante alogénico de células estaminais
  • a única terapia curativa
  • utilizado em casos de alto risco [del(17p), del(11q)] e/ou doença refractária (1)
• esplenectomia - se não for possível controlar os fenómenos auto-imunes

Referências:

1. Eichhorst B, Robak T, Montserrat E, et al; Comité de Orientações da ESMO. Leucemia linfocítica crónica: Diretrizes de prática clínica da ESMO para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Ann Oncol. 2021 Jan;32(1):23-33.
2. Hallek M, Al-Sawaf O. Leucemia linfocítica crónica: atualização de 2022 sobre procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Am J Hematol. 2021 Dec 1;96(12):1679-705.
3. Walewska R, Parry-Jones N, Eyre TA, et al. Diretrizes para o tratamento da leucemia linfocítica crónica. Br J Haematol. 2022 Jun;197(5):544-57.
4. Burger JA. Tratamento da leucemia linfocítica crónica. N Engl J Med 2020;383:460-73.