Icterícia do leite materno

No bebé amamentado, o prolongamento da hiperbilirrubinemia não conjugada até à terceira e última semana de vida no recém-nascido saudável é uma extensão normal e regular da iterícia fisiológica. Esta situação é conhecida como iterícia do leite materno (1,2)

• a iterícia do leite materno, hiperbilirrubinémia benigna não conjugada associada à amamentação, é uma causa comum de iterícia prolongada no recém-nascido saudável amamentado a termo
• pelo menos um terço de todos os bebés amamentados tem iterícia clínica na terceira semana de vida e dois terços têm hiperbilirrubinemia não conjugada significativa na terceira semana (1)
• a iterícia do leite materno apresenta-se na primeira ou segunda semana de vida e pode persistir durante 12 semanas antes de desaparecer espontaneamente (2)

A iterícia do leite materno é uma causa relativamente comum de iterícia neonatal prolongada. Pensava-se que era devida a um esteroide complexo presente no leite materno, o 3-alfa, 20-beta pregnanediol, que inibe a glucuronil transferase hepática, mas não foi identificada uma causa definitiva. A iterícia ligeira pode durar semanas.

Diagnóstico:

• O reconhecimento de que pelo menos dois terços de todos os bebés amamentados terão concentrações séricas de bilirrubina na terceira semana de vida que são significativamente mais elevadas do que o valor normal para adultos é uma base importante para o diagnóstico
• o diagnóstico de iterícia do leite materno pode ser feito normalmente no lactente saudável, próspero e com bom ganho de peso, em que a hemólise e outras causas patológicas de iterícia tenham sido excluídas por estudo clínico ou laboratorial

Tratamento:

• O tratamento clínico do bebé com iterícia do leite materno é de grande interesse e importância
• a interrupção do aleitamento materno para diagnosticar a iterícia do leite materno não é aconselhada
  • a interrupção do aleitamento materno, por mais breve que seja, pode comprometer a capacidade de o bebé voltar a ser amamentado em exclusivo, o que é desnecessariamente prejudicial para o bebé e traumático para os pais
  • uma tentativa de cessação do aleitamento materno pode ser falsamente tranquilizadora
    • pode ocultar uma etiologia subjacente potencialmente grave para a hiperbilirrubinémia prolongada; por exemplo, um lactente amamentado em que a iterícia do leite materno ocorre concomitantemente com uma deficiência de G6PD pode apresentar uma melhoria clínica da iterícia quando a amamentação é interrompida, e uma condição subjacente potencialmente significativa pode não ser diagnosticada
• os bebés com iterícia do leite materno não necessitam de tratamento se estiverem clinicamente bem e se a concentração sérica total de bilirrubina se mantiver abaixo da recomendada para fototerapia
  • se a bilirrubina total for superior a 200 µmol/l (12 mg/dl), não é possível efetuar uma investigação mais aprofundada e o diagnóstico de iterícia do leite materno por si só. No caso de uma investigação negativa e de hiperbilirrubinemia persistente superior a 200 µmol/l (12 mg/dl), considerar a possibilidade da presença adicional de uma mutação UGT 1A1 (uridina difosfato glucuronosiltransferase 1A1) ou de uma deficiência de G6PD
  • para bilirrubina sérica total superior a 350 µmol/l (20 mg/dl), recomenda-se o tratamento com fototerapia

Observações:

• no hepatócito, a bilirrubina sofre conjugação através da enzima hepática UGT 1A1 (uridina difosfato glucuronosiltransferase 1A1)
• as mães devem ser encorajadas a continuar a amamentar, uma vez que a doença se resolve espontaneamente
• a iterícia do leite materno pode ser confundida com iterícia devida à privação de líquidos
  • a ingestão calórica insuficiente resultante de dificuldades de amamentação materna e/ou infantil pode também aumentar as concentrações séricas de bilirrubina não conjugada. Trata-se do equivalente infantil da iterícia por inanição do adulto. É conhecida como iterícia da amamentação ou "iterícia da não amamentação".
  • A grande maioria dos bebés amamentados a termo que desenvolveram kernicterus tiveram uma perda de peso excessiva de mais de 10%, sugerindo um período de letargia e má alimentação, possivelmente secundária ao aumento da bilirrubina sérica

Referências:

• 1) Gartner LM. Amamentação e iterícia. J Perinatol. 2001 Dec;21 Suppl 1:S25-9; discussão S35-9.
• 2) Preer GL, Philipp BL. Understanding and managing breast milk icterice (Compreender e gerir a iterícia do leite materno). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Nov;96(6):F461-6. Epub 2010 Aug 5.