escolha de medicamentos na hipersensibilidade às sulfonamidas

Escolha de medicamentos na hipersensibilidade às sulfonamidas

Visão geral

• Grupo-alvo:
  • doentes com hipersensibilidade comprovada às sulfonamidas que necessitem de tratamento com medicamentos antibióticos ou não antibióticos
• Problema clínico central:
  • evitar todos os medicamentos que contenham sulfonamidas em indivíduos hipersensíveis pode conduzir a uma terapia subótima ou à utilização de alternativas menos eficazes e mais tóxicas
  • a reatividade cruzada entre sulfonamidas antibióticas está bem estabelecida, ao passo que a verdadeira reatividade cruzada entre sulfonamidas antibióticas e não antibióticas é estrutural e imunologicamente improvável

Medicamentos à base de sulfonamidas autorizados no Reino Unido

• Antibióticos sulfonamídicos:
  • sulfametoxazol (no cotrimoxazol),
  • sulfadiazina e
  • sulfapiridina (um componente da sulfasalazina)
• Classes de sulfonamidas não antibióticas (todos os membros):
  • inibidores da anidrase carbónica,
  • diuréticos de alça,
  • sulfonilureias,
  • diuréticos tiazídicos/semelhantes aos tiazídicos
• Sulfonamidas não antibióticas específicas:
  • antivirais: fosamprenavir, darunavir
  • inibidores de BRAF: dabrafenibe, encorafenibe, vemurafenibe
  • inibidores da COX-2: celecoxib, parecoxib
  • triptanos: almotriptano, naratriptano, sumatriptano
  • outros: rosuvastatina, sotalol, tansulosina, topiramato, zonisamida e sulfasalazina

Bases estruturais e mecanismos da hipersensibilidade

• Diferenças estruturais:
  • as sulfonamidas antibióticas possuem um grupo arilamina em N4 e um anel aromático heterocíclico em N1
  • as sulfonamidas não antibióticas carecem, quase universalmente, tanto do grupo arilamina em N4 como do anel heterocíclico em N1
• Reações do tipo I (imediatas, mediadas por IgE):
  • abrangem urticária, angioedema, hipotensão e anafilaxia
  • provocadas especificamente pelas frações estruturais da arilamina em N4 e do anel heterocíclico em N1
• Reações dos tipos II–IV (tardias/mediadas por células T):
  • desencadeadas por metabolitos reativos do fármaco (nitrosossulfonamidas via hidroxilação em N4) que se ligam aos linfócitos T ou a proteínas
  • as erupções maculopapulares não urticárias do tipo IV são as mais comuns
  • as reações adversas cutâneas graves (SCARs) incluem a síndrome de Stevens-Johnson (SJS), a necrólise epidérmica tóxica (TEN) e a DRESS

Perfil de reatividade cruzada

• Entre as sulfonamidas antibióticas:
  • alto risco de reatividade cruzada devido a determinantes estruturais N1 e N4 comuns
  • todos os outros antibióticos sulfonamidas devem ser evitados
• Entre sulfonamidas antibióticas e não antibióticas:
  • não se prevê reatividade cruzada devido às estruturas químicas distintas
  • relatos de casos históricos que alegam reatividade cruzada não demonstram verdadeira reatividade cruzada imunitária
• Entre sulfonamidas não antibióticas:
  • não há evidências de reatividade cruzada entre diferentes classes de sulfonamidas não antibióticas

Recomendações de prescrição (1):

• Antibióticos sulfonamidas:
  • devem ser completamente evitados em doentes com antecedentes de alergia a antibióticos sulfonamidas
  • pode considerar-se a dessensibilização ou testes de provocação, se for essencial
• Sulfonamidas não antibióticas:
  • reações anteriores de menor gravidade (por exemplo, erupção cutânea leve e tardia/prurido sem sinais sistémicos): podem ser prescritas com segurança sulfonamidas não antibióticas, se clinicamente indicado
  • reações graves anteriores (por exemplo, anafilaxia, SJS/TEN, DRESS, envolvimento de órgãos): utilizar alternativas não sulfonamídicas, quando disponíveis; caso não existam alternativas, prescrever com precaução, seguindo protocolos de prescrição fora da indicação terapêutica/não autorizada
  • reação anterior a uma sulfonamida não antibiótica: não impede a utilização de sulfonamidas antibióticas ou de sulfonamidas não antibióticas de uma classe química diferente

Medicamentos que requerem consideração especial

• Darunavir e fosamprenavir:
  • contêm um grupo arilamina N4
  • recomenda-se cautela; evitar, se possível, em doentes com antecedentes de reações graves a antibióticos sulfonamídicos
• Dapsona:
  • uma sulfona (não uma sulfonamida) que contém uma arilamina em N4
  • até 20% das pessoas alérgicas às sulfonamidas apresentam reação cruzada
  • evitar após reações graves a sulfonamidas
• Inibidores da BRAF (dabrafenibe, encorafenibe, vemurafenibe):
  • associados a SCARs (SJS/TEN) e a potencial reatividade cruzada dos linfócitos in vitro
  • utilizar com especial precaução clínica
• Trimetoprim:
  • não é uma sulfonamida, mas está coformulado com sulfametoxazol no cotrimoxazol
  • os doentes com reações graves ao cotrimoxazol devem também evitar a trimetoprima, a menos que a tolerância seja confirmada

Distinguir enxofre, sulfitos e sulfatos

• Enxofre elementar
  • um elemento fisiológico essencial
  • não existe verdadeira alergia
• Sulfitos
  • conservantes/antioxidantes que causam dermatite de contacto ou hipersensibilidade imediata
  • sem reatividade cruzada com sulfonamidas
• Sulfatos
  • sais do ácido sulfúrico
  • sem qualquer relação com as sulfonamidas ou os sulfitos, sem alergenicidade

Referência:

1. Serviço Farmacêutico Especializado do NHS (setembro de 2026). Escolha de medicamentos na hipersensibilidade às sulfonamidas.