GEM - casos de risco cardiovascular - resposta (1)

Um homem de 56 anos com diabetes tipo 2. Fuma 10 cigarros por dia. O tratamento para a sua diabetes é metformina 1g bd. Há muitos anos que toma atenolol 50 mg/d para controlo da tensão arterial. A sua tensão arterial é de 130/75 mmHg. O seu IMC é de 31,2 kg/m^2. Recentemente, foi submetido a uma revisão de diabetes por um enfermeiro: as análises ao sangue em jejum revelaram HbA1C = 7,7% (61 mmol/mol), colesterol = 5,2 mmol/l, TG = 4,8 mmol/l; HDL-C = 0,7 mmol/l; risco calculado de DCV > 20%. O exame de função hepática é normal.

(a) Que medicamentos para baixar os lípidos consideraria como terapêutica de primeira linha?

- uma estatina seria considerada como terapêutica de primeira linha com base na evidência de CARDS (referência GPN clique aqui) e HPS (referência GPN clique aqui) que demonstram uma redução do risco cardiovascular

- a utilização de fibratos em diabéticos foi considerada no estudo FIELD (referência GPN clique aqui) e os resultados não foram definitivos para o uso de fibratos nesta população. No entanto, com o HDL baixo e os triglicéridos elevados deste senhor, pode muito bem ser utilizada uma combinação de estatina-fibrato

- ácido nicotínico - muito eficaz no aumento do HDL (Referência GPN clique aqui)

- a base de evidência relativa ao ezetimibe foi acrescentada com o ensaio IMPROVE-IT (Referência GPN clique aqui)

(b) Este senhor deve ser tratado com aspirina? - não (Referência GPN clique aqui)

(c) Qual ou quais destes factores podem também estar a contribuir significativamente para a dislipidemia:

- ver Referência GPNa metformina não tem qualquer efeito

(d) Quais são as caraterísticas do perfil lipídico que sugerem uma resistência à insulina? (Referência NBP)

(e) Que alteração, se for o caso, da medicação para a diabetes será provavelmente mais benéfica?

- as opções são adicionar uma sulfonilureia, glitazona, gliptina, um inibidor de SGL2 ou um mimético da incretina. Há evidência de benefícios cardiovasculares (para além das propriedades de redução da glicose) de alguns inibidores do SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) e de alguns miméticos da incretina (dulaglutide, liraglutide, semaglutide). Uma ligação para a diretriz relativa ao algoritmo da diabetes tipo 2 (Referência GPN)

(f) Indique duas outras intervenções que seriam benéficas para este doente.

- deixar de fumar, adicionar um inibidor da ECA, o exercício físico pode ajudar a aumentar o HDL

- Inibidores da ECA na diabetes (Referência GPN clique aqui)

- exercício e diabetes (Referência GPN clique aqui)