GEM - diabetes - noções básicas, primeira parte
Alguns conceitos básicos sobre a diabetes.
Cenário A) Um homem de 54 anos com historial de hipertensão entrou recentemente na sua lista de pacientes. No âmbito do seu novo exame médico, a enfermeira solicitou análises ao sangue como parte do protocolo de hipertensão da clínica. A glucose em jejum solicitada teve um resultado de 6,5 mmol/l.
- Porque é que este nível de glicemia é significativo (que definição corresponde a este valor)?
- qual é o significado em termos de risco futuro de diabetes?
Se este senhor fizer um teste oral de tolerância à glucose subsequente e o resultado da glucose de 2 horas for 8,5 mmol/l, a que definição corresponde este resultado? No contexto da definição anterior, qual é o risco futuro de desenvolvimento de diabetes?
Se houver uma história familiar de diabetes tipo 2, existe um risco significativo de um membro da família desenvolver diabetes tipo 2?
Em doentes com elevado risco de desenvolver diabetes tipo 2, qual foi a intervenção (metformina, aconselhamento convencional, modificação intensiva do estilo de vida) mais eficaz na prevenção do desenvolvimento de diabetes tipo 2?
Diagnóstico de diabetes
Cenário B) Um homem de 64 anos com historial de hipertensão foi examinado pelo enfermeiro do consultório como parte de uma revisão do QOF. O seu IMC foi registado como 33,1 e a tensão arterial como 145/90 mmHg. Foram pedidas análises ao sangue do doente com hipertensão, de acordo com o protocolo da clínica, e o resultado da glicemia em jejum revelou uma glicemia de 9,1 mmol/L. O doente não apresentava sintomas de poliúria ou polidipsia. O seu peso manteve-se inalterado durante vários meses.
- Uma glicemia em jejum > 7 mmol/L numa única ocasião é suficiente para satisfazer os critérios de diagnóstico da diabetes?
- A HbA1C faz parte dos critérios de diagnóstico da diabetes?
Cenário C) Uma mulher de 54 anos tem um historial de diabetes gestacional diagnosticada durante 2 das suas 3 gravidezes. Há um mês que apresenta sintomas de poliúria e polidipsia. Tem um IMC de 31. A sua urina foi analisada no consultório do médico de família e revelou glicose +++ mas sem cetonas. O valor de uma BM aleatória na cirurgia foi de 11,4. Foi então pedida uma glicemia em jejum, que revelou um valor de 9,2 mmol/l e foi feito o diagnóstico de diabetes tipo 2.
- porque é que, neste caso, uma única glicemia em jejum é suficiente para o diagnóstico?
- se for utilizado um valor aleatório para o diagnóstico de diabetes, este deve ser uma amostra venosa?
- porque é que a história de diabetes gestacional é importante no que diz respeito ao desenvolvimento subsequente de diabetes tipo 2?
Controlo da diabetes tipo 2
Pontos gerais
Em geral, após o diagnóstico de diabetes tipo 2, o tratamento inicial é dietético durante os primeiros três meses. Se, após este período, o controlo glicémico não for satisfatório (HBA1C> 7%), estão indicados hipoglicemiantes orais. No entanto, se, no momento do diagnóstico, a glicose em jejum for >= 13mmol/L (e a dieta habitual do doente não tiver excesso de açúcar), é provável que o doente necessite de agentes hipoglicemiantes orais (bem como de aconselhamento dietético) desde o início do tratamento (1). Em geral, o agente de primeira linha para a diabetes tipo 2 é a metformina.
O clínico de cuidados primários deve estar ciente do possível doente diabético de tipo 2 com deficiência de insulina. Este doente não terá excesso de peso. Se não existirem caraterísticas de diabetes de tipo 1 (por exemplo, cetonúria), este doente necessitará de uma intervenção precoce com medicação. Neste caso, o agente de primeira linha é uma sulfonilureia. Além disso, o médico dos cuidados primários deve estar ciente de que este doente pode necessitar de uma intervenção mais precoce com insulina do que o diabético tipo 2 fenotípico habitual.
- o que é LADA?
Dieta na diabetes
A modificação da dieta na diabetes envolve a manutenção de uma maior ingestão de hidratos de carbono complexos (com um baixo índice glicémico) em vez de hidratos de carbono simples.
O que é o índice glicémico?
Medicação
Melhorar o controlo glicémico:
Em geral, a metformina é o medicamento hipoglicemiante oral de primeira linha na diabetes tipo 2.
- Como actua a metformina?
- porque é que a metformina é utilizada com precaução em caso de insuficiência renal? a que nível de insuficiência renal é que o NICE afirma que a metformina não deve ser utilizada?
- Como é que os efeitos secundários GI podem ser minimizados quando se inicia a metformina?
Monitorização do tratamento
Variação diária do açúcar no sangue
Existe evidência experimental da vantagem da monitorização do açúcar no sangue em comparação com a análise de urina em diabéticos de tipo 2?
Os testes de glicemia são frequentemente iniciados nos cuidados primários assim que o doente inicia a medicação
Se forem efectuados testes de glicemia, a leitura "ideal" antes do pequeno-almoço (glicemia em jejum) sugerida pelo JBS2
- 6-10
- 4-6
- 8-12
- Referência GPN
Controlo do açúcar a longo prazo
Este controlo é geralmente medido através da utilização da hemoglobina glicosilada (HbA1c). Em que se baseia a medição (e o momento da medição) da HbA1c?
Como é que a HbA1c seria afetada se um doente tivesse anemia hemolítica?
Existem dados que relacionam a HbA1c com a glicose plasmática média
É importante conhecer os resultados do estudo UKPDS.
Este estudo forneceu provas sobre a ligação entre o controlo glicémico e a doença microvascular. Dados mais recentes fornecem provas de uma ligação entre a doença macrovascular e o controlo glicémico
Qual é o nível alvo para a HbA1c?
Medicação glicémica oral adicional após a metformina
A metformina é considerada o hipoglicemiante oral de primeira linha para a diabetes tipo 2 e é titulada para 1g bd se for tolerada. Se o controlo glicémico continuar a ser insuficiente, o clínico principal tem várias opções em termos de outros agentes a utilizar:
- os inibidores do co-transportador de sódio e glicose 2 (SGLT2 ) afectam a excreção renal de glicose ao melhorarem o controlo glicémico
- as sulfonilureias (SU) são eficazes na redução da glicemia, mas provocam frequentemente um aumento de peso e podem causar hipoglicemia. Outros efeitos secundários são pouco frequentes. A utilização de um agente de toma única diária pode melhorar a concordância
- Os reguladores da glucose prandial (RGP) são semelhantes aos SU e, geralmente em combinação com a metformina, podem ser úteis nas pessoas cujas refeições são irregulares
- a acarbose (50 - 200 mg tds) pode ser utilizada como terapêutica tripla com metformina e um SU, mas é frequentemente mal tolerada
- as glitazonas podem ser utilizadas em combinação com metformina ou um SU, embora a terapêutica tripla com metformina e um SU seja amplamente utilizada. As glitazonas podem também ter um papel especial em doentes com síndroma metabólica, indicando uma utilização precoce. As glitazonas podem causar retenção de líquidos e estão contra-indicadas quando existe risco de insuficiência cardíaca, bem como quando a função hepática está comprometida
- gliptinas - podem ser utilizadas em combinação com SUs ou metformina. Glitpinas (com recomendações de licença adequadas) podem ser utilizadas em combinação com SUs e metformina
- miméticos da incretina - para além de um tratamento para a diabetes tipo 2, a utilização destes agentes pode resultar em perda de peso
Referência:
- Comunicação pessoal (12 de outubro de 2006). Aresh Anwar, Diabetologista Consultor, University Hospitals Coventry and Warwickshire.
- Royal College of General Practitioners (Colégio Real de Clínicos Gerais). Curriculum Statement 15.6 Metabolic Problems (Declaração Curricular 15.6 Problemas Metabólicos).
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