Monitorização do tratamento com inibidores da ECA nos cuidados primários

Início e monitorização

• Verificar a química sanguínea basal. (por exemplo, creatinina sérica, ureia, potássio, sódio e TFGe) e tensão arterial (PA)
• Interromper os suplementos de potássio/diuréticos poupadores de potássio (com exceção dos antagonistas da aldosterona) e rever a necessidade de medicamentos nefrotóxicos concomitantes, por exemplo, AINEs
• Rever a dose da terapia diurética para o mínimo necessário para controlar o edema
• Começar com a dose mais baixa recomendada de IECA e titular conforme sugerido abaixo. O objetivo é atingir a dose alvo ou, caso contrário, a dose máxima tolerada. Alguns ACEI são melhores do que nenhum ACEI

Titulação da dose

• A tensão arterial e a química do sangue (por exemplo, creatinina sérica, ureia, potássio, sódio e taxa de filtração glomerular) devem ser verificadas nas duas semanas seguintes ao início do tratamento e a qualquer alteração da dose. Voltar a verificar 1, 3 e 6 meses depois de atingir a dose de manutenção e, posteriormente, pelo menos 6 meses. Poderá ser necessária uma monitorização mais frequente, especialmente se os doentes estiverem a fazer terapêutica combinada com diuréticos de ansa e tiazídicos, ou se estiverem a tomar antagonistas da aldosterona. Reduzir a dose/parar de acordo com o "agravamento da função renal" e "hipotensão sintomática
• A dose de IECA deve ser duplicada em intervalos não inferiores a 2 semanas (se apropriado) - incrementos de dose mais pequenos podem ser clinicamente mais adequados para determinados doentes

• O ramipril e o lisinopril são os IECA de eleição para a insuficiência cardíaca, no entanto, alguns doentes necessitam de titulação da terapêutica IECA existente.
• O NICE aconselha que os IECA (ou BRA) sejam iniciados sob supervisão especializada em doentes com concentração de creatinina plasmática superior a 150 µmol/L
  
  
• A partir de que nível de deterioração da TFG ou de aumento da concentração de creatinina se deve procurar aconselhamento especializado?
  • foi recomendada a discussão com um especialista se a concentração de creatinina sérica de um doente aumentar 30% ou se a TFG estimada diminuir 20% como consequência aparente da utilização de IECA/BAR (2)
  • O NICE declarou, relativamente à utilização de inibidores da ECA na DRC
    • suspender os antagonistas do sistema renina-angiotensina se a concentração sérica de potássio aumentar para 6,0 mmol/litro ou mais e se outros medicamentos conhecidos por promoverem hipercaliemia tiverem sido descontinuados
    • após a introdução ou aumento da dose dos antagonistas do sistema renina-angiotensina, não modificar a dose se a diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) em relação ao valor basal pré-tratamento for inferior a 25% ou se o aumento da creatinina sérica em relação ao valor basal for inferior a 30%
    • se se verificar uma diminuição da TFGe ou um aumento da creatinina sérica após o início ou o aumento da dose de antagonistas do sistema renina-angiotensina, mas for inferior a 25% (TFGe) ou 30% (creatinina sérica) do valor basal, repetir o teste em 1-2 semanas. Não modificar a dose do antagonista do sistema renina-angiotensina se a alteração da TFGe for inferior a 25% ou a alteração da creatinina sérica for inferior a 30%
• a modificação do tratamento também é indicada se:
  • potássio sérico >= 5,5 mmol/l
  • hipotensão sintomática (uma descida documentada da pressão arterial com fraqueza ou tonturas)

Referência:

1. NHS - South London Cardiovascular and Stroke Network (acedido em 13 de maio de 2014). Prescrição de inibidores da ECA para doentes com insuficiência cardíaca devido a disfunção ventricular esquerda
2. The Renal Association (maio de 2006). Diretrizes para a DRC no Reino Unido
3. NICE (2010). Insuficiência cardíaca crónica Gestão da insuficiência cardíaca crónica em adultos nos cuidados primários e secundários.
4. NICE (julho de 2014). Doença renal crónica Identificação precoce e gestão da doença renal crónica em adultos nos cuidados primários e secundários