Tratamento das dissecções e aneurismas torácicos

Todos os doentes com dissecção da aorta confirmada (ou doentes sintomáticos de alto risco) devem ser encaminhados para uma unidade cardiovascular regional para investigação diagnóstica e tratamento urgentes (1).

O tratamento inicial de doentes com suspeita de dissecção da aorta envolve

• reanimação com fluidos
• monitorização da frequência cardíaca, do ritmo cardíaco, da pressão arterial, do débito urinário e das funções respiratórias
• alívio adequado da dor
• controlo agressivo da pressão arterial para reduzir a força de ejeção do ventrículo esquerdo
  • os bloqueadores beta são os agentes preferidos
  • objetivo: uma frequência cardíaca de cerca de 60-80 batimentos/minuto e uma pressão arterial sistólica de 100-120 mm Hg
• ECG de 12 derivações para excluir isquémia miocárdica concomitante (1)

Dissecção do tipo A

• o International Registry of Acute Aortic Dissection (Registo Internacional de Dissecção Aguda da Aorta) sugeriu que a dissecção proximal não tratada (Stanford tipo A ou DeBakey tipo I ou II) está associada a uma mortalidade de 50-91% numa semana (devido a complicações como rutura da aorta, acidente vascular cerebral, isquémia visceral, tamponamento cardíaco e insuficiência circulatória)
• o tratamento cirúrgico urgente é essencial, uma vez que o tratamento medicamentoso isolado foi associado a uma mortalidade de cerca de 20% em 24 horas e de 30% em 48 horas
  • a abordagem cirúrgica consiste em substituir a aorta ascendente afetada, com ou sem o arco aórtico, por um enxerto protésico
  • uma válvula aórtica incompetente é substituída quando é anormal, por exemplo na doença de Marfan, caso contrário é ressuspensa (1)

Dissecção aguda do tipo B

• No caso de uma dissecção aguda do tipo B não complicada (sem isquémia visceral ou dos membros, rutura, dor refractária ou hipertensão incontrolável) - o tratamento médico continua a ser o padrão de excelência
  • regulação da pressão arterial sistólica com a utilização de β-bloqueadores (agentes de primeira linha) ou de bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (para doentes que não toleram os beta-bloqueadores e em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica)
• no caso de dissecção aguda do tipo B complicada (definida pela presença de isquémia visceral ou dos membros, rutura, dor refractária ou hipertensão incontrolável) - reparação endovascular utilizando uma endoprótese
  • nestes doentes, deve ser efectuada uma vigilância pós-operatória a longo prazo
  • O NICE afirma que este procedimento "... é uma alternativa adequada à cirurgia em doentes adequadamente selecionados, desde que sejam tomadas as medidas normais de consentimento, auditoria e governação clínica..." (2).

A dissecção crónica do tipo B

• é uma doença difícil de tratar
• pode ser tratada de forma conservadora, mas a maioria dos doentes acaba por desenvolver complicações que requerem intervenção cirúrgica (por exemplo, um aneurisma que se desenvolve em 15% das dissecções crónicas do tipo B)

Referência:

1. Bossone E, LaBounty TM, Eagle KA. Síndromes aórticas agudas: diagnóstico e gestão, uma atualização. Eur Heart J. 2018 Mar 1;39(9):739-49d.
2. NICE. Aneurisma da aorta abdominal: diagnóstico e tratamento. Diretriz NICE NG156. Publicado em março de 2020