Escolha do antibiótico

O tratamento da endocardite infecciosa (EI) deve ser adaptado à suscetibilidade in vitro do agente patogénico identificado, podendo ser considerada a consulta de um especialista em doenças infecciosas (1, 2). Em geral, são utilizados antibióticos como a penicilina, a ampicilina, a ceftriaxona, a rifampicina, a vancomicina e a daptomicina

• a duração do tratamento depende do agente patogénico e do tipo de válvula (nativa vs. protésica)
  • a endocardite por estreptococos do grupo viridans deve ser tratada durante 4 semanas no caso de EI de válvula nativa e 6 semanas no caso de EI de válvula protésica
  • para o staphylococcus aureus mais virulento, a duração do tratamento é de 6 semanas, independentemente do tipo de válvula. No entanto, as válvulas protésicas requerem a adição de rifampicina ou gentamicina para obter sinergia
  • a endocardite por enterococos requer uma terapia antimicrobiana combinada durante 4-6 semanas, independentemente do tipo de válvula
  • geralmente, a ampicilina é utilizada em combinação com gentamicina ou ceftriaxona, dependendo da função renal do doente
  • a duração do tratamento para os organismos HACEK (Hemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) é de 4 semanas para as válvulas nativas e de 6 semanas para as válvulas protésicas.

Alguns exemplos de regimes de tratamento possíveis são descritos abaixo:

• terapia cega
  • benzilpenicilina e gentamicina intravenosas, exceto em caso de suspeita de estafilococos, em que a vancomicina substitui a penicilina
    
  • se o doente for alérgico à penicilina, então a vancomicina e a gentamicina
    
    
• estreptococos, por exemplo, Strep. viridans
  • se viridans ou S. bovis não complicados e totalmente sensíveis à penicilina envolvendo uma válvula nativa, então a benzilpenicilina iv mais gentamicina iv durante 2 semanas é geralmente suficiente para a cura (1); no entanto, se não for totalmente sensível à penicilina ou se houver evidência de complicações cardíacas ou embólicas, então tratar durante 4 semanas com benzilpenicilina, com gentamicina durante as primeiras 2 semanas
  • se a infeção envolver uma válvula protésica, a penicilina deve ser continuada durante 6 semanas, com gentamicina nas primeiras 2 semanas
    
    
• enterococos, por exemplo, Enterococcus faecalis
  • amoxicilina iv mais gentamicina durante 4-6 semanas (1)
  • 25% dos isolados são resistentes à gentamicina e alguns respondem à estreptomicina mais amoxicilina; alguns organismos têm um nível elevado de resistência à gentamicina e à estreptomicina e podem responder a um tratamento prolongado com amoxicilina em doses elevadas, mas é frequentemente necessária cirurgia para substituir a válvula infetada (1)
    
    
• estafilococos, por exemplo, Staph. aureus, Staph epididermis
  • em caso de suspeita de endocardite estafilocócica, vancomicina iv mais gentamicina iv
  • tratamento durante 6 semanas; suspender a gentamicina após 1 semana (1)
  • se for isolado um estafilococo sensível à meticilina, o tratamento pode ser alterado para flucloxacilina durante 6 semanas mais gentamicina até 1 semana; se o isolado for sensível à penicilina (raro atualmente), deve ser utilizada benzilpenicilina em vez de flucloxacilina
  • se se tratar de uma válvula protésica, alguns recomendam o tratamento durante 6 semanas com vancomicina ou flucloxacilina mais gentamicina nas primeiras 2 semanas (1)
    
    
• Os doentes alérgicos à penicilina não devem receber as combinações de medicamentos acima referidas, flucloxacilina ou cefalosporinas. Nestes doentes, recomenda-se a administração de vancomicina

Notas:

• estes regimes sugeridos são meramente ilustrativos de possíveis opções de tratamento; os prescritores devem verificar os medicamentos e as suas doses na edição atual da BNF. Os prescritores devem também consultar as diretrizes microbiológicas locais relativamente aos regimes de antibióticos a utilizar na endocardite infecciosa.

Referência:

• Drugs and Therapeutics Bulletin (2002), 40 (4), 26-30.
• Thanavaro KL, Nixon JV. Endocardite 2014: Uma atualização. Coração Pulmão. 2014 Abr 26. pii: S0147-9563
• BNF 5.1