CLARIDADE - TIMI (clopidogrel como terapêutica de reperfusão adjuvante - trombólise no enfarte do miocárdio)

• Clopidogrel como Terapia Adjuvante de Reperfusão - Estudo Thrombolysis in Myocardial Infarction 28 (CLARITY TIMI 28)
  • este estudo fornece provas de que a adição de clopidogrel à terapêutica trombolítica padrão e à aspirina logo após um enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) melhora a patência das artérias relacionadas com o enfarte e reduz as complicações isquémicas, sem aumentar o risco de hemorragia grave.
  • um ensaio clínico aleatório e controlado, em dupla ocultação, que envolveu 3491 doentes (idade média de 57 anos, 80% homens) que se apresentaram no prazo de 12 horas (mediana de 2,7 horas) após o início de um STEMI
  • os doentes foram aleatorizados para receber clopidogrel (dose de carga de 300 mg seguida de 75 mg por dia) ou placebo, ambos para além de asprina (dose de carga de 150-325 mg, 75-162 mg por dia a partir daí) e terapêutica trombolítica com um agente fibrinolítico (selecionado pelo médico) e, quando apropriado, heparina durante 48 horas. A medicação do estudo foi administrada durante um máximo de oito dias (mediana de 3,5 dias) até ao dia da angiografia coronária, inclusive
    • se um paciente fosse submetido a um stent na artéria coronária, então era recomendado o uso de clopidogrel de rótulo aberto após a angiografia (dose de carga de 300 mg, 75 mg por dia depois disso)
  • o endpoint primário composto utilizado no estudo foi a oclusão da artéria relacionada com o enfarte na angiografia [grau de fluxo TIMI 0 ou 1], morte ou enfarte recorrente antes da angiografia)
    • as taxas do desfecho primário de eficácia foram de 21,7% no grupo placebo e 15,0% no grupo clopidogrel, representando uma redução absoluta de 6,7 pontos percentuais na taxa e uma redução de 36% nas probabilidades do desfecho com a terapia com clopidogrel (intervalo de confiança de 95%, 24 a 47%; P<0,001) (NNT=15, P<0,001)
    • em 30 dias, a terapia com clopidogrel reduziu as chances do desfecho composto de morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio recorrente ou isquemia recorrente levando à necessidade de revascularização urgente em 20% (de 14,1 para 11,6%, P=0,03) (NNT=40, P=0,03)
  • as taxas de hemorragia major e hemorragia intracraniana foram semelhantes nos dois grupos
• foram registadas várias limitações do estudo (2):
  • os pacientes do estudo eram de risco relativamente baixo (mortalidade em 30 dias <5%) e todos tinham menos de 75 anos de idade;
  • o estudo excluiu muitas pessoas com risco acrescido de hemorragia e aquelas que tinham sido previamente submetidas a cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG);
  • não foram abordados os efeitos do clopidogrel em doentes submetidos a uma estratégia invasiva precoce ou que foram posteriormente submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio;
  • apesar de a adição de clopidogrel aberto antes e depois da colocação de stent na artéria coronária (57% em ambos os grupos) ter sido adequada, o tempo decorrido entre a dose inicial e a realização do procedimento no grupo placebo pode ter sido insuficiente para obter níveis plasmáticos adequados de clopidogrel
• No entanto, apesar destas limitações, o CLARITY TIMI 28 fornece boas evidências angiográficas para apoiar o uso de clopidogrel a curto prazo (até 8 dias) em pacientes que recebem fibrinolíticos e aspirina após um STEMI

Referência:

1. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST segment elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-89.
2. Lange RA, Hills LD. Terapia antiplaquetária e fibrinolítica simultâneas. N Engl J Med 2005;352:1248-1250