Gel oral de miconazol para tratar a candidíase oral em adultos que tomam estatinas

O tratamento da candidíase oral com miconazol é complicado pela utilização concomitante de HMG-CoA redutase (estatina) devido ao potencial para interações medicamentosas.

Complicações da utilização de miconazol com estatinas

O miconazol pode aumentar os níveis sanguíneos de algumas estatinas, aumentando o risco de efeitos adversos como rabdomiólise e miopatia.

Antes de prescrever miconazol a uma pessoa que esteja a tomar uma estatina, considere (1):

• se é provável uma interação
• o significado clínico de qualquer interação esperada
• licenciamento (ou seja, o RCM contra-indica a utilização)
• medidas de atenuação dos riscos
• opções de tratamento alternativas (por exemplo, utilização de um tratamento sem interação, como a nistatina)

Interação entre o miconazol e as estatinas

• mecanismo
  • De acordo com o RCM do gel oral de miconazol o miconazol, um antifúngico azólico, é absorvido por via sistémica. Inibe as isoenzimas CYP450 CYP2C9 e CYP3A4 e pode aumentar os níveis sanguíneos de medicamentos metabolizados por estas isoenzimas.
  • algumas estatinas são metabolizadas, em maior ou menor grau, por estas isoenzimas. A extensão do metabolismo e o significado clínico associado da interação variam de estatina para estatina (ver abaixo)
• potência da inibição do CYP3A4 e do CYP2C9
  • não se sabe com que intensidade o miconazol inibe os isoenzimas CYP450, mas espera-se que interaja com as estatinas de forma semelhante ao fluconazol, um inibidor moderado do CYP2C9 e do CYP3A4 (1)
    • o itraconazol e o cetoconazol são inibidores potentes da CYP3A4

Aconselhamento para estatinas individuais e miconazol

• Sinvastatina
  • não utilizar miconazol em combinação com sinvastatina. Em vez disso, utilizar um antifúngico diferente, por exemplo, nistatina.
  • o RCM da sinvastatina afirma que a sinvastatina é um substrato da CYP3A4; a utilização concomitante de gel oral de miconazol pode aumentar os níveis de sinvastatina
    • devido ao risco de miopatia e rabdomiólise associado ao uso combinado de miconazol e sinvastatina a RCM do gel oral de miconazol contra-indica especificamente a utilização
    • Stockley's Drug Interactions (subscrição obrigatória) destaca vários casos de rabdomiólise e miopatia associados à utilização de fluconazol e sinvastatina
  • se for essencial utilizar miconazol, a sinvastatina deve ser temporariamente interrompida enquanto o indivíduo estiver a utilizar miconazol
  • considerar a possibilidade de envolver o médico de família do indivíduo nesta decisão
    
    
• Atorvastatina
  • não utilizar gel oral de miconazol, se possível. Em vez disso, utilizar um antifúngico diferente, por exemplo, nistatina
  • O RCM da atorvastatina indica que a atorvastatina é metabolizada pelo CYP3A4
    • a utilização concomitante com outros inibidores da CYP3A4, como o miconazol, pode aumentar as concentrações plasmáticas da atorvastatina e aumentar o risco de miopatia
    • a utilização combinada com antifúngicos azólicos é aconselhada, mas não é contra-indicada.
    • Stockley's Drug Interactions (subscrição obrigatória) destaca casos de rabdomiólise e miopatia associados ao uso de fluconazol e atorvastatina
      • como o miconazol tem potencial para interagir de forma semelhante, os prescritores devem considerar os benefícios do tratamento versus o risco da utilização desta combinação.
  • se o gel oral de miconazol tiver de ser utilizado, pode ser prudente
    • suspender temporariamente a atorvastatina, enquanto o indivíduo estiver a usar miconazol, para evitar possíveis efeitos adversos ou,
    • utilizar uma dose mais baixa de atorvastatina e monitorizar a toxicidade
  • considerar envolver o médico de família do indivíduo nesta decisão
    
    
• Fluvastatina
  • utilizar gel oral de miconazol com precaução
    • aconselhar o indivíduo sobre o possível risco de interação e monitorizar os efeitos adversos.
  • como a fluvastatina é metabolizada por múltiplas vias do CYP450, o RCM da fluvastatina destaca que o seu metabolismo é relativamente insensível à inibição do CYP450
    • embora seja improvável uma interação, não pode ser excluído um risco teórico e o verificador de interações da BNF e Stockley's Drug Interactions (subscrição obrigatória) sugerem cautela com esta combinação
      
      
• Rosuvastatina
  • utilizar gel oral de miconazol. Não é de esperar uma interação clinicamente significativa.
  • O RCM da rosuvastatina indica que não são esperadas interações medicamentosas resultantes do metabolismo mediado pelo CYP450
    • a rosuvastatina sofre um metabolismo limitado (cerca de 10%, principalmente pelo CYP2C9 e, em menor grau, pelo CYP2C19, CYP3A4 e CYP2D6).
  • existe um pequeno risco teórico de aumento dos níveis de rosuvastatina, Stockley's Drug Interactions (subscrição obrigatória) salienta que é pouco provável que este facto seja clinicamente relevante
    
    
• Pravastatina
  • usar gel oral de miconazol. Não é esperada uma interação clinicamente significativa
  • O RCM da pravastatina afirma que não é metabolizada, numa extensão clinicamente significativa, pelo sistema isoenzimático CYP450.
  • a ausência de uma interação farmacocinética significativa com a pravastatina foi demonstrada para vários antifúngicos azólicos, incluindo o fluconazol, o itraconazol e o cetoconazol

Aconselhamento de pessoas que utilizam miconazol com uma estatina em interação (1):

se as pessoas que tomam uma estatina que interage com o miconazol necessitarem de utilizar miconazol, devem ser aconselhadas a comunicar quaisquer possíveis sinais ou sintomas de miopatia e rabdomiólise, tais como

• dores musculares inexplicáveis
• sensibilidade
• fraqueza
• urina de cor escura

se ocorrer miopatia, a estatina deve ser interrompida imediatamente

Comunique quaisquer efeitos adversos devidos à associação à MHRA através do Sistema de Cartão Amarelo.

Referência:

• Serviço de Farmácia Especializada do NHS (novembro de 2021). Usando gel oral de miconazol para tratar aftas orais em adultos que tomam uma estatina