Progressão da onda R

A progressão da onda R (ver notas) é o fenómeno em que normalmente, da derivação V1 à derivação V6, o padrão é o de uma mudança da onda S proeminente para a onda R proeminente.

Se não houver desenvolvimento de onda R, isso pode implicar morte miocárdica antiga

• este padrão de ECG é normalmente atribuído a um enfarte do miocárdio anterior (1)
• Um número de outras condições resulta numa diminuição relativa da amplitude das forças eléctricas cardíacas dirigidas anteriormente - má progressão da onda R
  • por exemplo, o bloqueio do ramo esquerdo, o bloqueio fascicular anterior esquerdo, a síndrome de Wolff-Parkinson-White, certos tipos de hipertrofia do ventrículo direito (especialmente a associada a doença pulmonar crónica) e a hipertrofia do ventrículo esquerdo podem resultar numa má progressão da onda R
  • As causas menos comuns de má progressão da onda R incluem o pneumotórax espontâneo, a transposição corrigida dos grandes vasos e a ausência congénita de pericárdio (1)

Se as voltagens forem fracas em toda a extensão, isso pode significar tecido cicatricial morto, líquido de um derrame pericárdico, mixoedema ou obesidade.

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Notas:

• progressão normal da onda R nas derivações praecordiais
  • O ECG de tórax normal mostra um complexo do tipo rS na derivação V1 com um aumento constante do tamanho relativo da onda R em direção ao tórax esquerdo e uma diminuição da amplitude da onda S. As derivações V5 e V6 mostram geralmente um complexo do tipo qR, com a amplitude da onda R em V5 frequentemente mais alta do que em V6 devido ao efeito atenuante dos pulmões. As variações normais incluem: padrões estreitos de QS e rSr em V1 e padrões de qRs e R em V5 e V6
  • A dada altura, geralmente em torno da posição V3 ou V4, o complexo QRS muda de predominantemente negativo para predominantemente positivo e a relação R/S torna-se >1. Esta é conhecida como zona de transição. Em alguns indivíduos normais, a transição pode ser observada logo em V2. Este facto é designado por transição precoce. Por vezes, a transição pode ser atrasada até V4 ou V5. Este fenómeno é designado por transição tardia
  • A altura normal da onda R em V3 é geralmente superior a 2 mm
  • se a altura da onda R nas derivações V1 a V4 permanecer extremamente pequena, dizemos que há "má progressão da onda R" Na literatura, as definições de má progressão da onda R têm sido variáveis, usando critérios como onda R menor que 2-4 mm nas derivações V3 ou V4 e/ou a presença de progressão reversa da onda R definida como R em V4 <R em V3 ou R em V3 <R em V2 ou R em V2 < R em V1, ou qualquer combinação destes
• má progressão da onda R secundária a infarto do miocárdio anterior
  • nos enfartes anteriores do miocárdio, isto produz ondas Q nas derivações direita e médio-precordial (V1-V4)
    • no entanto, num número significativo de doentes as ondas Q não persistem
    • com enfarte do miocárdio anterior previamente documentado, a estimativa relatada de má progressão da onda R em ECGs subsequentes varia entre 20% e 30%
    • o tempo médio para o desaparecimento completo das ondas Q anormais é de 1,5 anos
    • a magnitude das forças esquerdas subsequentes é menor do que em pacientes com má progressão da onda R por outras causas
    • no ECG, isto resulta numa diminuição da amplitude da onda R na derivação padrão I
      • até 85% dos doentes com enfarte do miocárdio anterior antigo e má progressão da onda R têm uma onda R na derivação I de 4 mm ou menos ou uma onda R na derivação V3 de 1,5 mm ou menos
        • A ausência destes critérios de amplitude torna improvável o enfarte do miocárdio anterior antigo, com apenas 10%-15% de falsa exclusão de enfarte do miocárdio antigo
        • se a progressão da onda R for fraca, a presença adicional de anomalias da onda ST-T, apoiaria o diagnóstico de enfarte do miocárdio anterior antigo

Referências:

• (1) Mackenzie R. Estudo de caso de ECG - má progressão da onda R. J Insur Med 2005;37:58-62.