Mudança entre gabapentina e pregabalina para a dor neuropática

Mudança entre gabapentina e pregabalina para dor neuropática

Se o tratamento não for eficaz ou tolerado, orientações do NICE para a dor neuropática em adultos recomendam a mudança para um tratamento alternativo (1)

• pode incluir a mudança entre os gabapentinóides: gabapentina e pregabalina (1)

Os estados de dor neuropática são normalmente geridos através da adição de fármacos anticonvulsivos a regimes medicamentosos simples

• os fármacos mais frequentemente utilizados são a gabapentina (GBP) ou a pregabalina (PGB)
• a pregabalina e a PGB são ambos análogos do ácido gama-aminobutírico, uma substância conhecida por modular as subunidades dos canais de cálcio
• tanto a GBP como a PGB podem, por conseguinte, atuar diminuindo a libertação de neurotransmissores associados à sensibilização central no CS e na dor neuropática (2)
• as evidências do estudo mostraram que a PGB e a GBP foram ambas significativamente eficazes (2)
  • A GBP foi superior, com menos efeitos adversos e menos graves

Considerações antes da mudança (3)

Antes de mudar, reveja estes pontos-chave e verifique a política local (se disponível).

• base de evidência
  • as provas são limitadas a um pequeno número de estudos que utilizam diferentes rácios de dose e estratégias de mudança
  • a maioria dos dados refere-se à mudança da gabapentina para a pregabalina
• autorização no Reino Unido
  • a pregabalina está licenciada para a dor neuropática periférica e central. A gabapentina está licenciada apenas para a dor neuropática periférica
  • a utilização da gabapentina para a dor neuropática central não está autorizada
    • nota: a gabapentina é recomendada pelo NICE como opção de tratamento de primeira linha para adultos com todos os tipos de dor neuropática (exceto nevralgia do trigémeo)
• idade
  • os efeitos adversos são mais prováveis de ocorrer em doentes idosos e os doentes frágeis são mais susceptíveis de sofrer efeitos adversos
    • por conseguinte, é necessário considerar se a mudança para um medicamento alternativo pode ser mais adequada
• função renal
  • tanto a gabapentina como a pregabalina requerem um ajuste de dose em indivíduos com função renal reduzida
  • consultar o resumo das caraterísticas do medicamento (RCM) para a gabapentina e a pregabalina para obter mais informações antes de determinar uma dose equivalente e uma estratégia de mudança
• função respiratória
  • a pregabalina e a gabapentina têm ambas advertências de depressão respiratória
  • para os doentes de alto risco, considerar o ajustamento das doses, incluindo os doentes com doença neurológica ou com prescrição de depressores do sistema nervoso central e opiáceos
• doses elevadas
  • a gabapentina é relativamente menos perigosa do que a pregabalina em doses elevadas
    • os níveis sanguíneos da pregabalina aumentam proporcionalmente à dose, enquanto os níveis sanguíneos da gabapentina não aumentam
• risco de abuso
  • tanto a gabapentina como a pregabalina têm um potencial de abuso
    • a informação ao paciente sobre os riscos de vício, dependência e abstinência está disponível na MHRA
      • considerar se a mudança para um medicamento alternativo pode ser mais apropriada

Cálculo da equivalência da dose de gabapentina e pregabalina

• utilizando o rácio 6:1, pode ser determinada uma dose equivalente de gapapentinóide através de uma abordagem faseada (1)
• determinar a dose total (em mg) tomada por um indivíduo num período de 24 horas
• dividir a dose diária total (em mg) de gabapentina por 6 para obter a dose diária total de pregabalina (em mg)
• dividir a dose diária total de pregabalina (em mg) pela frequência de administração pretendida
• a pregabalina é geralmente administrada duas ou três vezes por dia - decidir a frequência caso a caso, tendo em conta a preferência individual e as caraterísticas clínicas

Notas:

• a pregabalina está disponível em comprimidos e cápsulas de 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 225 mg e 300 mg
• arredondar a dose para cima ou para baixo para a dose prática mais próxima
• a decisão de arredondar para cima ou para baixo, ou de utilizar uma dosagem assimétrica (por exemplo, 150 mg de manhã e 175 mg à noite), deve basear-se na preferência individual e nas caraterísticas clínicas

Exemplo prático

Um homem de 35 anos toma 700 mg de gabapentina três vezes por dia para a dor neuropática. Devido à falta de eficácia, pretende mudar para a pregabalina duas vezes por dia. Utilize a abordagem por etapas para calcular uma dose adequada de pregabalina:

1. 700 mg x 3 vezes por dia = 2100 mg de gabapentina por dia
2. 2100mg / 6 = 350mg de pregabalina por dia
3. 350mg / 2 doses = 175mg de pregabalina a administrar duas vezes por dia
4. Estão disponíveis dosagens adequadas, pelo que esta dose pode ser facilitada sem arredondamento para cima ou para baixo. No entanto, é necessário ter em conta a preferência individual e as caraterísticas clínicas antes de prescrever uma dose final

Cálculo da equivalência da dose de pregabalina e gabapentina

• utilizando o rácio 6:1, pode ser determinada uma dose equivalente de gapapentinóide através de uma abordagem faseada
• determinar a dose total (em mg) tomada por um indivíduo num período de 24 horas
• multiplicar a dose diária total (em mg) de pregabalina por 6 para obter a dose diária total de gabapentina (em mg)
• dividir a dose diária total de gabapentina (em mg) por três

Notas:

• a gabapentina está disponível em cápsulas de 100 mg, 300 mg e 400 mg e em comprimidos de 600 mg e 800 mg
• arredondar a dose para cima ou para baixo para a dose prática mais próxima
• a decisão de arredondar para cima ou para baixo, ou de utilizar uma dosagem assimétrica (por exemplo, 300 mg de manhã, 300 mg à hora do almoço e 400 mg à noite), deve basear-se na preferência individual e nas caraterísticas clínicas

Exemplo prático

Uma mulher de 42 anos toma 200 mg de pregabalina duas vezes por dia para a dor neuropática. Devido à falta de eficácia, pretende mudar para a gabapentina. Utilize a abordagem por etapas para calcular uma dose adequada de gabapentina:

1. 200 mg x 2 vezes por dia = 400 mg de pregabalina por dia
2. 400mg x 6 = 2400mg de gabapentina por dia
3. 2400mg /3 doses = 800mg de gabapentina a administrar três vezes por dia
4. Estão disponíveis dosagens adequadas, pelo que esta dose pode ser facilitada sem arredondamento para cima ou para baixo. No entanto, é necessário ter em conta as preferências individuais e as caraterísticas clínicas antes de prescrever uma dose final.

Estratégias de mudança

• As três diferentes estratégias de mudança descritas pelo fabricante
• são as seguintes (sem ordem de preferência)
• decidir a melhor opção caso a caso, tendo em conta as preferências individuais e as caraterísticas clínicas (1)

Troca direta

Este método está descrito na literatura e tem sido amplamente utilizado nas orientações do NHS a nível local.

Como efetuar uma mudança direta

• Prescrever a última dose do medicamento inicial.
• Na próxima dose programada, substituir por uma dose equivalente do medicamento de substituição.

Troca cruzada

Este método está descrito na literatura.

Como efetuar o cross-tapering

• prescrever metade da dose do medicamento inicial e metade de uma dose equivalente do medicamento de substituição durante dois a quatro dias (1)
• após dois a quatro dias, interromper a medicação inicial e continuar com o medicamento de substituição na dose equivalente total (1)

Reduzir e mudar

• este método segue a recomendação do fabricante
• a retirada lenta é importante para que os indivíduos com epilepsia mantenham o controlo das crises (1)
  • no entanto, a importância da retirada lenta em indivíduos com dor neuropática é desconhecida

Como efetuar uma redução gradual e uma mudança

• prescrever uma dose reduzida do medicamento inicial, de modo a que, durante pelo menos uma semana, a dose chegue a zero (1)
• para a próxima dose programada, prescrever uma dose inicial do medicamento de substituição e titular para cima, como indicado na bula gabapentina ou pregabalina RCM (1)

Monitorização após a mudança

• monitorizar a eficácia clínica e ajustar a dose em resposta ao efeito terapêutico, tolerabilidade e reacções adversas.
• considerar a possibilidade de remeter o indivíduo para as informações do NHS sobre a utilização da gabapentina ou pregabalina

Equivalências de dose

• orientação do Centro de Defesa das Melhores Práticas da Nova Zelândia altera o rácio 6:1 (1)
  • isto é para ter em conta a forma como os dois medicamentos se comportam de forma diferente com o aumento das doses
  • se utilizar este guia para determinar uma equivalência de dose, tenha em atenção que inclui doses de gabapentina superiores à dose máxima autorizada no Reino Unido (1)

Referência:

1. Serviço de Farmácia Especializada do NHS (janeiro de 2023). Mudança entre gabapentina e pregabalina para dor neuropática
2. Robertson K, Marshman LAG, Plummer D, Downs E. Effect of Gabapentin vs Pregabalin on Pain Intensity in Adults With Chronic Sciatica: Um ensaio clínico aleatório. JAMA Neurol. 2019 Jan 1;76(1):28-34. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.3077. Errata em: JAMA Neurol. 2019 Jan 1;76(1):117.
3. Serviço de Farmácia Especializada do NHS (janeiro de 2026). Mudança entre gabapentina e pregabalina para dor neuropática