Tratamento da asma aguda grave em crianças com 1 ano ou mais

GESTÃO DA ASMA AGUDA EM CRIANÇAS COM 1 ANO OU MAIS (a gestão da asma aguda em crianças com menos de 1 ano deve ser efectuada sob a direção de um pediatra respiratório)

A gravidade da asma deve ser avaliada e, se um doente apresentar sinais e sintomas em várias categorias, deve ser sempre tratado de acordo com as suas caraterísticas mais graves (1).

Aguda moderada:

• SpO2 >92%
• PEF >50% melhor ou previsto
• Frequência cardíaca
  • <125 (>5 anos) ou
  • <140 (1-5 anos)
• Freqüência respiratória
  • <30 respirações/min (>5 anos) ou
  • <40 (1-5 anos)

Aguda grave:

• SpO2 <92%
• PFE 33-50% melhor ou previsto
• Não consegue completar frases numa só respiração ou está demasiado ofegante para falar ou alimentar-se
• Frequência cardíaca
  • >125 (>5 anos) ou
  • >140 (1-5 anos)
• Frequência respiratória
  • >30 respirações/minuto (>5 anos) ou
  • >40 (1-5 anos)

Risco de vida:

• SpO2 <92%
• PFE <33% melhor ou previsto
• Tórax silencioso
• Cianose
• Esforço respiratório fraco
• Hipotensão
• Exaustão
• Confusão

Critérios de admissão:

• aumentar a dose de agonista beta2 dando uma inalação a cada 30-60 segundos, de acordo com a resposta, até um máximo de dez inalações
• os pais/encarregados de educação de crianças com um ataque agudo de asma em casa e sintomas não controlados por até 10 inalações de salbutamol através de um pMDI e espaçador, devem procurar assistência médica urgente
• se os sintomas forem graves, devem ser administradas doses adicionais de broncodilatador, conforme necessário, enquanto se aguarda assistência médica
• os paramédicos que assistem crianças com um ataque agudo de asma devem administrar salbutamol nebulizado, utilizando um nebulizador movido a oxigénio se os sintomas forem graves, enquanto transferem a criança para o serviço de urgência
• as crianças com asma grave ou com risco de vida devem ser transferidas para o hospital com urgência
• considerar o tratamento intensivo em regime de internamento das crianças com SpO2 <92% no ar após o tratamento broncodilatador inicial

Devem ser registados os seguintes sinais clínicos:

• frequência do pulso - o aumento da taquicardia denota geralmente um agravamento da asma; uma queda da frequência cardíaca na asma com risco de vida é um evento pré-terminal
• Frequência respiratória e grau de falta de ar - ou seja, falta de ar para completar frases numa só respiração ou para se alimentar
• utilização dos músculos acessórios da respiração - melhor observada através da palpação dos músculos do pescoço
• quantidade de pieira - que pode tornar-se bifásica ou menos aparente com o aumento da obstrução das vias respiratórias
• grau de agitação e nível de consciência - tranquilizar sempre com calma

NB Os sinais clínicos estão pouco correlacionados com a gravidade da obstrução das vias respiratórias. Algumas crianças com asma aguda grave não parecem perturbadas.

Tratamento inicial - asma aguda

• Oxigénio
  • As crianças com asma potencialmente fatal ou com SpO2 <94% devem receber oxigénio de alto débito através de uma máscara facial bem ajustada ou de uma cânula nasal, com débitos suficientes para atingir saturações normais de 94-98%.

Broncodilatadores:

• os agonistas beta2 inalados são o tratamento de primeira linha para a asma aguda em crianças
• um pMDI + espaçador é a opção preferida em crianças com asma ligeira a moderada
• individualizar a dosagem do medicamento de acordo com a gravidade e ajustar de acordo com a resposta do doente
• se os sintomas forem refractários ao tratamento inicial com agonista beta2, adicionar brometo de ipratrópio (250 microgramas/dose misturados com a solução nebulizada de agonista beta2)
• as doses repetidas de brometo de ipratrópio devem ser administradas precocemente para tratar as crianças que respondem mal aos agonistas beta2
• considerar a adição de 150 mg de sulfato de magnésio a cada solução nebulizada de salbutamol e ipratrópio na primeira hora em crianças com uma curta duração de sintomas agudos de asma grave que apresentem uma SpO2 <92%
• descontinuar os agonistas beta 2 de ação prolongada quando os agonistas beta 2 de ação curta forem necessários mais do que quatro vezes por hora

Terapia com esteróides:

Administrar esteróides orais no início do tratamento de ataques agudos de asma em crianças

• utilizar uma dose de 10 mg de prednisolona para crianças com menos de 2 anos de idade, 20 mg para crianças com 2-5 anos e 30-40 mg para crianças com mais de 5 anos
  • as crianças que já estão a receber comprimidos de esteróides de manutenção devem receber 2 mg/kg de prednisolona até uma dose máxima de 60 mg
• repetir a dose de prednisolona nas crianças que vomitam e considerar esteróides intravenosos nas crianças que não conseguem reter a medicação ingerida por via oral
• o tratamento até três dias é geralmente suficiente, mas a duração do tratamento deve ser adaptada ao número de dias necessários para a recuperação. A redução gradual é desnecessária, a menos que o tratamento com esteróides exceda os 14 dias

Tratamento de segunda linha para a asma aguda:

• considerar a adição precoce de uma dose única em bólus de salbutamol intravenoso (15 microgramas/kg durante 10 minutos) numa crise de asma grave em que o doente não tenha respondido à terapêutica inalatória inicial
• a aminofilina não é recomendada em crianças com asma aguda ligeira a moderada
• considerar a aminofilina para crianças com asma grave ou com risco de vida que não respondem às doses máximas de broncodilatadores e esteróides
• nas crianças que respondem mal aos tratamentos de primeira linha, considerar a adição de sulfato de magnésio intravenoso como tratamento intravenoso de primeira linha (40 mg/kg/dia)

PLANEAMENTO DA ALTA E ACOMPANHAMENTO

• As crianças podem ter alta quando estão estáveis, tomando broncodilatadores inalados de 3-4 horas que podem ser continuados em casa. O PEF e/ou o FEV1 devem ser >75% do melhor ou do previsto e a SpO2 >94%.
  • Organizar o acompanhamento pelos serviços de cuidados primários no prazo de dois dias úteis
  • Organizar o acompanhamento numa clínica pediátrica de asma no prazo de um a dois meses
  • Encaminhar para um especialista respiratório pediátrico se houver caraterísticas de risco de vida

O tratamento da asma aguda em crianças com menos de 1 ano deve ser efectuado sob a direção de um pediatra respiratório

Referência:

1. British Thoracic Society (BTS)/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2019. British Guideline on the Management of Asthma. Uma diretriz clínica nacional.