Recomendações sobre os exames de diagnóstico a efetuar em caso de suspeita de EP

As recomendações para o diagnóstico incluem: (1,2)

• na suspeita de EP de alto risco
  • TC de emergência - se o doente estiver estável e a TC estiver imediatamente disponível ou
  • ecocardiografia à beira do leito - se o paciente estiver instável ou se a TC não estiver imediatamente disponível
    • indicará geralmente sinais indirectos de hipertensão pulmonar aguda e sobrecarga do ventrículo direito se a EP aguda for a causa da instabilidade hemodinâmica
    • ocasionalmente, podem ser detectados trombos cardíacos direitos em trânsito no ecocardiograma transtorácico
    • se disponível, pode ser realizado um ecocardiograma transesofágico para permitir a visualização direta de um trombo na artéria pulmonar (1)
      
      
• na suspeita de EP de não alto risco
  • inicialmente, a probabilidade clínica de EP deve ser avaliada implicitamente ou através de uma regra de previsão validada, a fim de selecionar uma estratégia de diagnóstico adequada para doentes hemodinamicamente estáveis
    • em caso de probabilidade clínica elevada
      • um resultado normal do dímero D não exclui com segurança a EP (mesmo com um ensaio altamente sensível), pelo que o teste do dímero D não é recomendado
      • a tomografia computorizada multidetectores (TCMD) deve ser o teste de primeira linha nestes doentes
      • se a TCMD for negativa, devem ser consideradas outras investigações de diagnóstico antes de suspender o tratamento específico da EP
    • em casos de probabilidade clínica intermédia e baixa
      • recomenda-se a medição do D-dímero plasmático, de preferência utilizando um ensaio altamente sensível - um resultado negativo exclui a embolia pulmonar e a necessidade de efetuar outros testes em cerca de 30% dos doentes (1,2)
      • em doentes com teste de D-dímero positivo, efetuar uma tomografia computorizada multidetectores (TCMD) para confirmar a EP (2)

Notas:

O grupo de trabalho para o diagnóstico e tratamento da embolia pulmonar aguda da Sociedade Europeia de Cardiologia sugere que a gravidade da EP deve ser entendida de acordo com o risco de mortalidade precoce relacionado com a EP e não com a carga anatómica e a forma e distribuição dos êmbolos intrapulmonares (1).

Por conseguinte, o grupo de trabalho sugere que os termos atualmente utilizados, como "maciço", "submaciço" e "não maciço", sejam substituídos pelo nível estimado do risco de morte precoce relacionada com a EP (durante a fase aguda no hospital ou no prazo de 30 dias) (1).

Inicialmente, os doentes podem ser divididos de acordo com a estabilidade hemodinâmica em

• EP de alto risco
  • o doente é instável hemodinamicamente e pode apresentar
    • choque ou
    • hipotensão persistente - pressão arterial sistólica <90 mmHg ou uma queda de >40 mmHg durante mais de 15 minutos que não foi desencadeada por uma nova arritmia, hipovolemia ou sépsis
  • constitui uma situação de risco de vida
    • requer estratégias diagnósticas e terapêuticas específicas
    • a mortalidade a curto prazo é >15%
      
      
• PE não de alto risco
  • o doente está hemodinamicamente estável
  • pode ainda ser dividida de acordo com a presença de marcadores de disfunção do VD e/ou lesão miocárdica em
    • EP de risco intermédio - pelo menos um marcador de disfunção do VD ou de lesão do miocárdio é positivo
    • EP de baixo risco - todos os marcadores de disfunção do VD e de lesão miocárdica verificados são negativos, a mortalidade a curto prazo relacionada com a EP é <1% (1)

Nota:

• os principais marcadores utilizados na estratificação de risco da EP de não alto risco são:
  • disfunção do ventrículo direito
    • Dilatação do VD, hipocinesia ou sobrecarga de pressão no ecocardiograma
    • Dilatação do VD na tomografia computorizada em espiral
    • Elevação do BNP ou NT pro-BNP
    • Pressão cardíaca direita elevada na CEC
  • lesão miocárdica
    • troponina cardíaca T ou I positiva
    • elevação da proteína de ligação aos ácidos gordos humanos (H-FABP)

Referências:

1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. Diretrizes ESC 2019 para o diagnóstico e gestão da embolia pulmonar aguda desenvolvidas em colaboração com a Sociedade Respiratória Europeia (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603.;340:c1421
2. Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados. Doenças tromboembólicas venosas: diagnóstico, gestão e teste de trombofilia. agosto de 2023 [publicação na internet].