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Tabagismo e aminofilina

Última edição em 3 de nov. de 2023. Última revisão em 4 de set. de 2024

Existem múltiplos constituintes no fumo do tabaco que podem ter o potencial de induzir isoenzimas hepáticas do citocromo P450 (CYP) e outros processos metabólicos

os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (HAP) são um produto da combustão incompleta do tabaco e um indutor de enzimas hepáticas, sendo também um dos principais carcinogéneos pulmonares presentes no fumo do tabaco
outros compostos como a acetona, a piridina, os metais pesados, o benzeno e o monóxido de carbono podem também interagir com as enzimas hepáticas, mas os seus efeitos parecem ser menos significativos
existem dados que sugerem que os HAP induzem os CYP1A1, 1A2, 1B1, 2B6 e 2E1, bem como o metabolismo relacionado com o difosfato de uridina (UGT)
o fumo do tabaco parece também inibir o CYP2A6 (2). Das isoenzimas induzidas pelo tabaco, a CYP1A2 é a mais significativa do ponto de vista clínico, uma vez que muitos medicamentos são substratos da CYP1A2

Este quadro foi resumido com base numa revisão deste tópico (1) - se o medicamento afetado for prescrito sob a supervisão de um especialista, este deve ser consultado se o doente alterar o seu estado de fumador.:

Nome do medicamento	Natureza da interação	Relevância clínica	Ação
Aminofilina Teofilina	A teofilina e a aminofilina são metabolizados no fígado pelo CYP1A2, 2E1 e 3A3 fumar pode aumentar a depuração da teofilina e da aminofilina os fumadores intensos (20-40 cigarros por dia) podem necessitar de doses muito mais elevadas do que os não fumadores a normalização completa da função hepática parece demorar muitos meses ou mesmo anos após a paragem da aminofilina ou da teofilina	Alta (medicamento de índice terapêutico estreito)	Quando se deixa de fumar: pode ser necessária uma redução da dose de teofilina até 25-33% após uma semana Se um doente começar a fumar: a sua dose pode ter de ser aumentada, uma vez que os fumadores necessitam frequentemente de doses de manutenção mais elevadas Mais conselhos relativamente à teofilina (2): considerar o ajuste da dose as alterações no estado de fumador têm um efeito clinicamente importante os indivíduos que param ou reduzem o consumo de cigarros correm o risco de toxicidade ou de perda de efeito clínico. As pessoas que começam ou recomeçam a fumar podem necessitar de uma titulação da dose. Os indivíduos devem informar o seu especialista se planeiam parar ou começar a fumar ajuste da dose considerar uma redução gradual da dose de 25-33% ao longo de uma semana quando se deixa de fumar se começar (ou recomeçar) a fumar, a dose terá de ser aumentada controlo o nível plasmático da teofilina deve ser monitorizado para informar os ajustes posteriores da dose internamentos hospitalares ter em atenção que os indivíduos internados em hospitais, e que não podem fumar, estão em risco de toxicidade da teofilina. Será necessário um novo ajuste da dose e monitorização aquando da alta se o indivíduo voltar a fumar
Clozapina	A clozapina é quase completamente metabolizada antes da excreção pelas CYP1A2 e 3A4 e, em certa medida, pelas 2C19 e 2D6 os fumadores podem necessitar de doses mais elevadas devido ao aumento da depuração da clozapina foram registados casos de efeitos adversos em doentes que deixaram abruptamente de fumar	Elevado	Medir o nível plasmático da clozapina antes de deixar de fumar. Ao parar, reduzir a dose gradualmente (ao longo de 1 semana) até atingir cerca de 75% da dose original (ou seja, reduzir em 25%) repetir o nível plasmático 1 semana após a paragem antecipar novas reduções da dose. Se um doente tiver deixado de fumar e pretender recomeçar: medir o nível plasmático da clozapina antes de o fazer aumentar a dose para a dose anterior ao tabaco ao longo de 1 semana repetir o nível plasmático Se um doente começar a fumar: foi sugerido um aumento de 50% na dose de clozapina que deve ser antecipado Conselhos adicionais (2) procurar aconselhamento especializado urgente as alterações do estado de fumador têm um efeito clinicamente importante. Os indivíduos que param ou reduzem o consumo de cigarros correm o risco de toxicidade grave. As pessoas que começam ou voltam a fumar podem necessitar de uma titulação da dose. Os indivíduos devem informar o seu especialista se planeiam parar ou começar a fumar monitorização e ajuste da dose será necessário o ajuste da dose sob a supervisão de um especialista se parar de fumar, medir os níveis sanguíneos (para além de quaisquer testes habituais) e reduzir a dose conforme necessário. Repetir os níveis sanguíneos após uma semana se começar (ou recomeçar) a fumar, medir os níveis sanguíneos e titular a dose para manter o efeito terapêutico. Repetir os níveis sanguíneos conforme necessário internamentos hospitalares rever o estado de tabagismo no momento e durante o internamento; organizar os níveis sanguíneos e a redução da dose se o tabagismo for significativamente reduzido ou interrompido rever as alterações se voltar a fumar.
Erlotinib	O erlotinib é metabolizado principalmente pelo CYP3A4 e, em menor grau, pelo 1A2 foi demonstrado que o consumo de cigarros reduz a exposição ao erlotinib em 50-60% os fumadores obtêm menos benefícios do que os não fumadores com o erlotinib em estudos clínicos	Elevado	Os fumadores actuais devem ser aconselhados a a deixar de fumar o mais cedo possível antes do início do tratamento Se o doente deixar de fumar, a dose de erlotinib deve ser imediatamente reduzida para a dose inicial indicada Quando administrado a doentes fumadores, aumentar a dose diária de erlotinib em incrementos de 50 mg em intervalos de 2 semanas, até uma dose diária máxima de 300 mg, a dose máxima autorizada em fumadores. Conselhos adicionais (2) procurar aconselhamento especializado as alterações no estado de fumador têm um efeito clinicamente importante. Aconselha-se vivamente os indivíduos a deixarem de fumar antes do início do tratamento e a informarem o seu especialista se o seu estado de fumador se alterar ajustamento da dose será necessário um ajustamento da dose; procurar aconselhamento e supervisão de um especialista. Os níveis plasmáticos são reduzidos nos fumadores em comparação com os não fumadores é necessária uma redução rápida da dose quando se deixa de fumar, para a dose habitual dos não fumadores. Se começar (ou recomeçar) a fumar, a dose terá de ser aumentada
Olanzapina	A olanzapina é metabolizada por glucuronidação e pelo CYP1A2, ambos induzidos pelo tabagismo, o que leva a um aumento da depuração da olanzapina em menor grau, a olanzapina é também metabolizada pelo CYP2D6 os fumadores apresentam níveis séricos mais baixos de olanzapina e necessitam de doses diárias mais elevadas do que os não fumadores há relatos de casos de desenvolvimento de sintomas extrapiramidais quando um doente deixa de fumar	Elevada	Ao deixar de fumar, reduzir a dose em 25%. Monitorizar atentamente o doente e considerar outras reduções da dose, se necessário, de acordo com a resposta do doente. Se voltar a fumar, aumentar a dose para a dose anterior ao longo de 1 semana. Acompanhar de perto o doente, efectuando novos ajustamentos da dose, se necessário, em função da resposta do doente. Se um doente começar a fumar, monitorize-o de perto e aumente a dose, se necessário, ajustada à resposta do doente. Se a monitorização do nível plasmático da olanzapina estiver disponível, pode ser útil medir os níveis antes de parar/começar a fumar e repeti-los uma semana após a alteração da dose. Conselhos adicionais (2) considerar o ajuste da dose estar atento ao aumento dos efeitos adversos (tais como tonturas, sedação, hipotensão) quando se deixa de fumar e à redução da eficácia quando se começa a fumar se ocorrerem efeitos adversos, reduzir a dose em 25%. Se voltar a fumar, titular para a dose tomada enquanto fumava anteriormente controlo se possível, medir os níveis plasmáticos antes de alterar o estado de fumador e repetir uma semana mais tarde
Riociguat	O riociguat é metabolizado principalmente pelas CYP1A1, 2C8, 2J2, 3A4 e 3A5 as concentrações plasmáticas de riociguat são reduzidas em 50-60% nos fumadores em comparação com os não fumadores	Elevada	Os fumadores actuais devem ser aconselhados a deixar de fumar. Pode ser necessária uma redução da dose nos doentes que deixam de fumar. Pode ser necessário um aumento da dose para a dose máxima diária de 2,5 mg três vezes por dia nos doentes que fumam ou que começam a fumar durante o tratamento. Conselhos adicionais (2) Considerar o ajuste da dose estar atento ao aumento dos efeitos adversos (tais como tonturas, dores de cabeça, náuseas, diarreia) quando se deixa de fumar e à redução da eficácia quando se começa a fumar se ocorrerem efeitos adversos, reduzir a dose o fabricante refere que os fumadores podem necessitar de um aumento da dose para o máximo autorizado de 2,5 mg três vezes por dia
Clorpromazina	A clorpromazina é extensivamente metabolizada no fígado estudos indicam que a depuração da clorpromazina pode ser aumentada em pacientes que fumam um estudo comparativo concluiu que os fumadores apresentam uma menor frequência de sonolência do que os não fumadores um relato de caso descreve um doente que sofreu um aumento da sedação e das tonturas quando deixou de fumar	Moderado	Ao deixar de fumar, monitorizar atentamente o doente e considerar a redução da dose. Se voltar a fumar, monitorizar atentamente o doente e considerar a possibilidade de voltar a tomar a dose anterior. Outros conselhos (2) Considerar o ajuste da dose estar alerta para o aumento dos efeitos adversos (tais como tonturas, sedação, sintomas extra-piramidais) quando se deixa de fumar e para a redução da eficácia quando se começa a fumar se ocorrerem efeitos adversos, considerar a redução da dose. Se o tabagismo for reiniciado, titular a dose para a dose tomada enquanto se fumava anteriormente
Flecainida	Estudos in vitro demonstraram que o CYP1A2 está envolvido no metabolismo da flecainida O CYP2D6 também parece estar envolvido. Verificou-se que a depuração da flecainida é 50% superior nos fumadores do que nos não fumadores. É provável que os fumadores necessitem de doses maiores de flecainida do que os não fumadores para obter os mesmos efeitos terapêuticos.	Moderado	Se um doente deixar abruptamente de fumar, deve estar atento aos efeitos adversos da flecainida e estar consciente de que é provável que a dose de flecainida tenha de ser reduzida. Conselhos adicionais (2) Considerar o ajuste da dose estar alerta para efeitos adversos relacionados com a dose (como tonturas, distúrbios visuais) ao deixar de fumar. Se ocorrerem efeitos adversos, reduzir a dose conforme necessário
Metadona	A metadona é metabolizada no fígado por numerosas enzimas, incluindo CYP1A2, 2B6 e 3A4 foi notificado um caso de insuficiência respiratória e alteração do estado mental num doente que tomava metadona como analgésico e que deixou de fumar	Moderado	Se um doente que toma metadona deixar de fumar, deve ser monitorizado para detetar sinais de toxicidade da metadona. A dose de metadona deve ser ajustada em conformidade. Conselhos adicionais (2) Considerar o ajuste da dose estar atento a sinais de toxicidade opiácea quando se deixa de fumar e de redução da eficácia quando se começa a fumar se ocorrerem efeitos adversos, reduzir a dose conforme necessário
Varfarina	A varfarina é parcialmente metabolizada pelas CYP1A2 e 2C9 o tabagismo pode aumentar a depuração da varfarina, conduzindo a uma redução dos efeitos da varfarina e a que os fumadores necessitem de doses ligeiramente mais elevadas	Moderado (medicamento de índice terapêutico estreito)	Aconselha-se a monitorização do estado do fumador durante a terapêutica com varfarina. A monitorização de rotina do INR deve detetar qualquer necessidade de ajustamento da dose. Estar alerta para a necessidade de alterar as doses de varfarina em doentes que tenham mudado o seu estado de fumador. Conselhos adicionais (2) considerar o ajuste da dose estar atento ao aumento da hemorragia quando se deixa de fumar e à redução do INR quando se começa a fumar. Os indivíduos devem informar os seus médicos se planeiam parar ou começar a fumar monitorização a monitorização de rotina do INR deve detetar qualquer necessidade de ajustamento da dose. Normalmente, não é necessária uma monitorização adicional do INR, exceto se as consultas forem pouco frequentes

ao dar conselhos para deixar de fumar, ter em atenção um pequeno número de medicamentos, em particular a aminofilina, a teofilina, a clozapina, o erlotinib, a olanzapina e o riociguat, que podem exigir um ajuste da dose ou uma monitorização acrescida quando o estado de fumador é alterado
é essencial uma monitorização atenta dos níveis plasmáticos (quando útil), da evolução clínica e da ocorrência e gravidade dos efeitos adversos quando os doentes alteram o seu estado de fumador
os pacientes que tomam medicamentos de índice terapêutico estreito devem ser monitorizados de perto quando é efectuada qualquer modificação do estilo de vida
se o medicamento afetado for prescrito sob a supervisão de um especialista, este deve ser consultado se o doente alterar o seu estado de fumador.

Interações específicas com o tabagismo

Mais conselhos relativamente a (2):

agomelatina
- considerar o ajuste da dose
  - estar atento ao aumento dos efeitos adversos (como tonturas, sedação, náuseas) quando se deixa de fumar e à redução da eficácia quando se começa a fumar
  - se ocorrerem efeitos adversos, considerar a redução da dose
cinacalete
- procurar aconselhamento especializado
  - não se espera que as alterações do estado de fumador sejam clinicamente significativas. No entanto, os indivíduos devem informar o seu especialista se começarem ou deixarem de fumar
- monitorização e ajuste da dose
  - monitorizar os níveis de hormona paratiroide; ajustar a dose se necessário
clopidogrel
- nenhuma ação de rotina
- não se espera que as alterações do estado de fumador sejam clinicamente relevantes na maioria dos indivíduos
- alguns estudos sugerem um aumento do efeito antiplaquetário em fumadores, mas não está estabelecida uma interação clinicamente significativa
fluvoxamina
- considerar o ajuste da dose
  - estar alerta para efeitos adversos relacionados com a dose (tais como náuseas, tremores, nistagmo) quando se deixa de fumar, e redução da eficácia quando se começa a fumar
haloperidol
- considerar o ajuste da dose
  - estar alerta para o aumento dos efeitos adversos (tais como sonolência, efeitos extra-piramidais) ao parar de fumar, e redução da eficácia ao começar a fumar
  - se ocorrerem efeitos adversos, reduzir a dose em 25%. Se voltar a fumar, titular para a dose tomada enquanto fumava anteriormente
melatonina
- considerar o ajustamento da dose
  - estar atento aos efeitos adversos relacionados com a dose (como sonolência, dores de cabeça, tonturas) quando se deixa de fumar e à redução da eficácia quando se começa a fumar
  - ajustar a dose, se necessário
mexiletina
- considerar o ajuste da dose
  - estar atento a sinais de efeitos adversos (náuseas, tremores, hipertensão) quando se deixa de fumar e a uma redução da eficácia quando se começa a fumar
  - ajustar a dose, se necessário
pirfenidona
- procurar aconselhamento especializado
  - espera-se que os níveis plasmáticos de pirfenidona sejam mais baixos nos fumadores do que nos não fumadores. Recomenda-se vivamente que os indivíduos deixem de fumar antes de iniciar o tratamento
riluzol
- considerar o ajuste da dose
  - estar alerta para efeitos adversos relacionados com a dose (tais como sonolência, dores de cabeça, tonturas) quando se deixa de fumar, e redução da eficácia quando se começa a fumar.
  - ajustar a dose, se necessário
ropinirol
- considerar o ajuste da dose
  - estar alerta para sinais de efeitos adversos (tais como náuseas, tonturas) ao parar de fumar e redução da eficácia ao começar a fumar
  - ajustar a dose, se necessário

Para mais informações e orientações sobre estes e outros medicamentos, consulte Gestão de interações específicas com o tabagismo

Referência:

Serviço de Farmácia Especializada do NHS (julho de 2020). Quais são as interações medicamentosas clinicamente significativas com o tabagismo?
Serviço de Farmácia Especializado do NHS (outubro de 2023). Gestão de interações específicas com o tabagismo

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