Avaliação clínica da neuropatia periférica nos cuidados primários

Avaliação clínica da neuropatia periférica

Pontos na história:

• Os sintomas sensoriais são normalmente as caraterísticas de apresentação da neuropatia e incluem
  • dormência, formigueiro, formigueiros e agulhas nas mãos e nos pés,
  • sensações de ardor,
  • dor nas extremidades,
  • sensação de estar a caminhar sobre algodão,
  • sensações semelhantes a faixas à volta dos pulsos ou tornozelos,
  • instabilidade nos pés, ou tropeçar
    
    
• sintomas motores
  • normalmente são de fraqueza e os doentes podem ter dificuldade em rodar chaves em fechaduras, desapertar botões e retirar as tampas de garrafas e frascos
    
    
• nas fases iniciais da neuropatia periférica, a fraqueza é geralmente distal
  
  • a fraqueza proximal precoce é uma caraterística das neuropatias inflamatórias e da neuropatia porfírica
    
    
• os sintomas autonómicos, nomeadamente a hipotensão postural, a impotência, as perturbações dos esfíncteres, a diarreia, a obstipação e a secura ou transpiração excessiva das extremidades, apontam para lesões das pequenas fibras mielinizadas e não mielinizadas
  
  
• na anamnese, deve prestar-se atenção a infecções recentes do trato respiratório superior ou outras infecções, ao consumo de álcool e de drogas, à dieta, à possível exposição a toxinas industriais e ambientais, à história familiar e aos sintomas de doenças sistémicas
  
  
• é importante ter em conta o ritmo da doença - início agudo, subagudo ou insidioso; progressão rápida ou lenta; evolução progressiva, por etapas ou com recaídas e remissões.

Aspectos do exame:

• os sinais são geralmente de perda de massa muscular distal e fraqueza, bem como de perturbações sensoriais
  • predominantemente nas regiões distais e, frequentemente, numa distribuição em luvas e meias
    
    
• nas axonopatias distais, nomeadamente na diabetes, pode haver perda de sensibilidade nas regiões ventrais do tronco devido à degeneração distal dos nervos intercostais
  
  
• uma neuropatia troncular, com uma distribuição dermatomal da disestesia e da perda sensorial, pode também ser observada na diabetes, bem como na doença de Lyme e na síndrome de Sjogren
  
  
• em doenças que afectam predominantemente as fibras pequenas (neuropatia amiloide, doença de Tânger e alguns casos de neuropatia diabética) pode haver uma perda de sensibilidade dissociada com perda da sensação de dor e temperatura e preservação da sensação tátil
  
  
• os reflexos estão geralmente deprimidos ou ausentes, mas em casos ligeiros, em neuropatias de fibras pequenas e quando a neuropatia periférica está associada a lesões do trato piramidal, os reflexos podem ser preservados
  
  
• exame geral cuidadoso
  • procurar pé cavo ou outras deformidades esqueléticas, nervos dilatados, lesões cutâneas, artrite, membranas mucosas secas e aumento do fígado, baço e glândulas linfáticas.

As caraterísticas clínicas da neuropatia podem indicar a causa subjacente (ver notas)

• a mononeuropatia é geralmente devida a compressão direta ou aprisionamento, mas pode ser a primeira manifestação de neuropatia diabética ou vasculítica
• a mononeurite múltipla (mononeuropatia múltipla) é causada por vasculite, lepra, sarcoidose e algumas outras doenças

Notas:

• classificação dos diferentes tipos de neuropatia periférica com base em caraterísticas clínicas/patológicas:
  
  
• Início agudo:
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Porfiria
  • Tóxicos (por exemplo, arsénio, nitrofurantoína)
  • Doença do soro (pós-imunização)
  • Difteria
  • Malignidade
  • Polineuropatia de doença crítica
  • Diabetes, ureia (raramente)
    
    
• Predominantemente motora:
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Porfiria
  • Difteria
  • Chumbo
  • Doença de Charcot-Marie-Tooth
  • Diabetes (amiotrofia diabética)
    
    
• Predominantemente sensorial:
  • Lepra Diabetes (polineuropatia sensorial distal)
  • Deficiência de vitamina B12 ou de tiamina
  • Malignidade
  • Neuropatia sensorial e autonómica hereditária
  • Primária de amiloidose familiar
  • Uremia
  • Doença de Lyme
  • Síndroma de Sjogren
    
    
• Radicular:
  • Neuropatia truncal diabética
  • Doença de Lyme
  • Síndroma de Sjogren
    
    
• Neuropatias dolorosas:
  • Álcool, deficiências nutricionais
  • Diabetes (neuropatia dolorosa aguda)
  • Neuropatia hereditária sensorial e autonómica (HSAN tipo 1)
  • Arsénico
  • Crioglobulinémia
  • Doença de Lyme
  • Neuropatia sensorial paraneoplásica
  • Neuropatias vasculíticas

Referências:

1. Mirian A, Aljohani Z, Grushka D, et al. Diagnóstico e tratamento de pacientes com polineuropatia. CMAJ. 2023 Feb 13;195(6):E227-E233